维护医保基金安全|襄阳市医疗保障局曝光典型案例(一)

襄阳医保局2023-04-20 18:03发表于湖北

1.枣阳市张某冒用死亡人员参保信息骗取医保基金案

枣阳市医保部门通过结算系统与死亡人员数据比对发现，张某已于2022年9月14日死亡火化，2022年10月6日仍有购药报销记录。经调查核实，在张某去世后，其兄弟以给张某代购药品为名在某药房购买特殊药品，总费用8827元，其中基本医疗保险统筹基金支付5296.2元、城乡居民大病支付2075.82元、个人支付1454.98元。枣阳市医保局于2023年2月已将违规报销的医疗费用7372.02元追回，并移交公安机关立案审查。

2.冯某使用他人医疗保障凭证冒名购药骗取医保基金支出案

2022年7月，经数据对比，发现冯某2022年3-7月期间，持其已身故母亲的慢性病门诊治疗卡，每月在南漳县人民医院冒用其母名义购买高血压和冠心病药品。经统计，冯某共购药5次，医药费总额2254.53元，其中医保统筹基金支付1340.69元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条之规定，追回造成损失的医保基金1340.69元，并对冯某处造成医保基金损失金额2倍计2681.38元罚款。

3.冒名骗取医保基金案

襄城区医保局在排查冒用死亡人员参保信息骗取医保基金等违法违规行为时，发现襄城区参保居民冯某某死亡后产生了购药、医保报销数据4条，购买药品总费用为23474.4元，医保基金共支付19953.24元，涉嫌虚构死亡人员就诊、购药信息欺诈骗取医保基金问题。襄城区医保局于2022年8月25日将“虚构冯某某就医、购药信息欺诈骗取医保基金”线索移交给襄阳市公安局襄城区分局，襄阳市公安局襄城区分局于2022年9月13日立案侦查，现已将犯罪嫌疑人抓获。

4.谷城县7家医保慢性病定点药店违规报销案

2022年4月，谷城县医保局组织专班，对县内23家门诊慢性病定点药店开展专项检查。现场抽查发现瑞芝林医药有限公司四分店存在串换药品报销行为，天济大药房十七店存在留置社保卡，其余五家药店存在摆放销售妆字号商品、食品行为。根据检查发现问题作出以下处理：1.对瑞芝林四分店，中止慢性病医保服务协议一年、暂停三个月医保刷卡服务；2.对天济十七分店给予口头警告，对其余五家药店进行书面提醒，并要求及时进行整改；3.约谈瑞芝林负责人、天济大药房谷城片区负责人，并予以全县通报。