聚焦骨科､血透､检查､检验等领域,今年打击欺诈骗保重点公布

来源中国医疗保险 遵义医保2023-05-04 14:09发表于贵州

4月24日，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合召开2023年全国打击欺诈骗保专项整治工作会议。会议强调，各级医保部门要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材，虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为，加强大数据监管应用，强化部门协同，深入推进2023年专项整治工作。要坚持打防结合、标本兼治，持续强化常态化监管机制，建立健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。

这是今年国家医保局首次公开明确对今年打击欺诈骗保工作划重点。

增加新重点、关注老重点

去年5月31日，国家医保局官网发布了《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《工作方案》），在该方案中明确了飞检的检查对象、检查内容、人员组成、组织实施等工作重点。这是国家医保局开展飞行检查近四年以来，第一次公开发布飞检通知，也是第一次以文件形式正式披露飞检的工作重点与各项要求。

在去年的《工作方案》中，“定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域”已经明确为医保飞检工作的检查重点，在近期的国家医保局会议中，也明确将继续在这些领域进行深入检查。

除上述几项老重点领域之外，在日前国家医保局的会议中，还明确了检查、检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材，虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为。这些行为势必会成为今年医保部门打击欺诈骗保的“新重点”。

随着国家对药品价格的综合治理显现显著成效，药品价格的灰色地带已经大大减少，取而代之的是检查、检验和耗材的价格攀升，成为了医疗价格中新的“高地”。在这种情况下，医保部门对这些新重点领域的检查更尤为有必要。国家医保局今年的“新重点”表明了态度，将剑指欺诈骗保的“热门”地带，将打击欺诈骗保的工作持续深入地推进下去。

五月起，飞检新规正式施行

从2018年国家医保局组建以来，打击欺诈骗保的脚步从未停歇，并持续出台配套政策法规。

今年3月，又一则飞检新规发布：国家医保局印发了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称“《办法》”），该《办法》将从5月1日起正式落地。

《办法》共5章32条，聚焦飞行检查启动、检查、处理3个关键环节，重点细化了飞行检查适用范围、明确了检查要求、强化了对检查行为的监督管理等。

在适用范围方面，《办法》规定组织实施飞行检查的层级为国家和省级医疗保障行政部门。被检查对象范围为医保定点机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等。

《办法》进一步规范了飞行检查行为，强化了飞行检查工作机制，有效突出飞行检查检查对象广泛、检查方式多样、部门联动紧密、检查结果权威、打击力度大、震慑作用强等特点。《办法》规定，飞行检查组应当由执法人员和熟悉相关专业的其他人员组成，明确“双随机、一公开”检查机制和针对举报投诉、智能监控、媒体曝光等情形的突击检查形式。同时，《办法》规定被检地医疗保障行政部门应当配合做好飞行检查有关工作，及时提供真实、完整、准确的政策文件、数据信息等有关材料，根据检查需要，可派行政执法、医保稽核人员配合现场检查工作。

《办法》进一步扩大了启动检查的情形和形式，确保飞行检查能够精准、快速、彻底撕开“问题口子”，实现“点上开花”，既发挥飞行检查利剑震慑和打击作用，又通过及时揭露普遍性、典型性、苗头性、领域性等问题，促进基金监管工作的“点线面”结合，有效推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，从而不断提高基金使用效率，切实维护医保基金安全。

值得注意的是，为了加强飞行检查后续处理效果，《办法》强调组织飞行检查的医疗保障行政部门应当将飞行检查结果纳入对被检地医疗保障行政部门工作的综合评价体系，并对飞行检查结果处理情况进行督导，适时组织力量开展飞行检查“回头看”。并要求针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或者长期存在、比较突出的问题，可以约谈被检查对象和相关医疗保障部门负责人。