市医保中心扎实开展稽核全覆盖检查工作
马鞍山市医疗保障局2023-05-13 10:26发表于安徽
为规范定点医药机构服务行为，维护医保基金安全，中心扎实开展2023年度定点医药机构全覆盖稽核检查工作，聚焦多发、高发违规行为，切实筑牢医保基金安全防线，守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。
现场检查无死角
组织工作人员前往定点医药机构进行现场检查，对参保患者刷卡情况、药品项目对照、药品项目出入库对应编码等进行全面检查，重点打击虚假住院、虚构医疗服务、代刷医保卡、违规套现等违法违规行为。2023年以来，共现场检查了52家定点医药机构。
数据核实查问题
建立健全线上稽核方式，通过线上、线下双渠道强化稽核力量，发挥好事前提醒、事中审核、事后监管职能，进行全方位监管。定期调取定点医药机构医保结算数据，着重加强药品、耗材串换，非医保目录内药品医保结算等欺诈骗保重点领域的核查，运用大数据手段全面比对筛查，提高稽核效率。截至目前，已将全市679家定点医药机构纳入线上稽核管理。
依规处理守底线
定期约谈现场检查中发现问题的定点医药机构，要求限期整改并及时跟踪。对整改不力或出现严重违法违规行为的，协同医保监管部门，建立联合监管工作模式，综合运用行政、协议等手段严格处理定点医药机构，形成基金监管“统一战线”，进一步规范定点医药机构医疗服务行为。2023年，已约谈了38家定点医疗机构，追回违规费用429.13万元。
