德宏州医疗保障领域2023年第一期典型案件通报

德宏州医疗保障局2023-05-18 16:50发表于云南

为加强医保基金监管，维护医保基金安全，州医保局对近期查处的5起定点医疗机构违法违规案件进行通报，涉及伪造医学文书、重复收费、超标准收费、分解项目收费、超医保限定支付范围结算等违法违规行为，并造成了医保基金损失。有关情况如下：

（一）瑞丽慈爱眼科医院违法违规使用医保基金案

瑞丽市医疗保障局在开展打击欺诈骗保专项治理行动中发现，瑞丽慈爱眼科医院在2018年1月至2019年12月期间，通过分解住院和撰写虚假病历的方式，骗取医保基金32.19万元。鉴于该院在检查前已主动停止其违法违规行为，主动向行政机关供述其违法违规事实，积极配合调查，及时退回违法违规使用的医保基金，具有应当从轻或者减轻行政处罚的情形。依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等有关规定，瑞丽市医疗保障局对瑞丽慈爱眼科医院处骗取金额一倍的罚款即32.19万元。

（二）德宏州人民医院违规使用医保基金案

在省医保局组织的2022年医保基金飞行检查中，医院存在重复收费、超标准收费、超医保支付政策范围、分解收费、无指征检查化验、转嫁费用等问题，涉及违规费用488.97万元。依据《德宏州基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定，责令该院退回违规使用的医保基金；约谈该院相关负责人，并责令该院限期整改。目前，损失的医保基金488.97万元已全部追回。

（三）梁河县人民医院违规使用医保基金案

在省医保局组织的2022年医保基金飞行检查中，医院存在重复收费、超标准收费、超医保支付政策范围、分解收费、无指征检查化验等问题，涉及违规费用22.82万元。依据《德宏州基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定，责令该院退回违规使用的医保基金；约谈该院相关负责人，并责令该院限期整改。目前，损失的医保基金22.82万元已全部追回。

（四）芒市护康医院违规使用医保基金案

在省医保局组织的2022年医保基金飞行检查中，医院存在重复收费、超标准收费、超医保支付政策范围、无指征检查、化验等问题，涉及违规费用32.15万元。依据《德宏州基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定，责令该院退回违规使用的医保基金；约谈该院相关负责人，并责令该院限期整改。目前，损失的医保基金32.15万元已全部追回。

（五）芒市和贵骨科医院违规使用医保基金案

在省医保局组织的2022年医保基金飞行检查中，医院存在重复收费、超标准收费、超医保支付政策范围、分解收费、无指征检查、化验等问题，涉及违规费用26.98万元。依据《德宏州基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定，责令该院退回违规使用的医保基金；约谈该院相关负责人，并责令该院限期整改。目前，损失的医保基金26.98万元已全部追回。

德宏州医疗保障局

2023年5月17日