福建省委改革办推介厦门“三位一体”医保现代化治理模式案例

厦门医疗保障2023-06-01 21:40发表于福建

为充分发挥改革典型示范作用，引领推动全省上下在“比”中增动力、在“学”中强本领、在“赶”中争一流、在“超”中创品牌，省委改革办在全省范围组织评选出了2022年福建省10个改革品牌、15个改革试点成果。结合实施“深学争优、敢为争先、实干争效”行动，省委改革办微信公众号开设“改革典型·示范引领”专栏，分批刊发推介相关案例。《厦门“三位一体”医保现代化治理模式》作为25个改革典型案例之一予以刊发，供全省学习借鉴。

医保基金是老百姓的“救命钱”，为用好、管好医保基金，解决老百姓看病难、看病贵等民生问题，厦门市医保部门积极探索，大胆创新，综合施策，分别从基金支付、药械采购、基金监管等领域全面开展系统集成改革，逐步探索建立保基本民生、保企业发展和保基金安全的“三位一体”医保现代化治理模式。

长期以来，由于各地医保部门对医院医保费用的支付相对粗放，轻症住院、小病大治、分解住院、重病推诿等问题不时发生。厦门借鉴国际先进支付经验，在住院及门诊全领域全国首创“四个一”路径，率先建立“总额预算下点数法”支付机制，确保基金分配的科学合理。厦门医保支付DIP改革在全国71个试点城市评估中名列全国第一。

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主要做法

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主要成效

实现医保基金配置更加公平、精细、精准，在保证基金安全可控的同时，全面消除医保基金划拨过程中可能存在的寻租风险。全市医疗费支出持续快速增长的趋势得到扭转，全市定点医药机构医保费用增幅由改革前的19.29%降至年平均9.19%。全市医疗服务能力显著提升，本地参保人转外就医人数下降27%。患者被出院、分解住院等问题得到明显改善，投诉量减少90%。群众就医负担下降，全市职工、居民就医现金自费的比例分别下降3.12%、4.02%。

昂贵药品和耗材，让不少患者陷入因病致贫、因病返贫的困境。厦门医保部门通过组织国家性医保准入专项谈判、集中采购试点及推广，实现药品、医用耗材大幅降价，极大减轻患者医疗费负担。

2019年3月，厦门作为“4+7”国家组织药品集中采购和使用试点城市之一，率先实践，有力破解“招而不采、采而不用”难题，开出全国第一张集采处方，为集采政策落地实施提供了“厦门经验”，获国家领导批示肯定推广。

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主要做法

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主要成效

由于“点多、面广、链条长”，医保基金监管难度非常大，因此冒卡就医、挂证行医、挂床住院以及药品倒卖等问题在全国时有发生，造成医保基金大量流失。厦门医保在全国率先进行“互联网+”医保智能监管方式创新，打造医保大数据监管系统，用信息化监管的“火眼金睛”守护医保基金，在医保智能监控示范点终期评估中名列全国第二。

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主要做法

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主要成效

来源：福建省委改革办