央视新闻:大数据“加持”医保基金监管人民群众的“救命钱”这样守护

杭州医保2023-06-01 17:15发表于浙江

近日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，《意见》指出，加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。如何加强医保基金常态化监管呢？

坚决守住基金的安全底线

医保基金是人民群众的“救命钱”，近年来，通过飞行检查、专项整治和日常监管相结合，推动形成了医保基金监管的高压态势。目前，定点医药机构明目张胆的骗保行为有所遏制，但“跑冒滴漏”等老问题尚未有效根治。随着医保领域改革深入推进，违法违规新问题日益凸显，医保基金监管形势依然严峻复杂，亟需建立健全常态化监管的制度和方法，坚决守住基金的安全底线。

国家医疗保障局基金监管司副司长顾荣：（第一个特点是）有些骗保行为现在是从台前转到了幕后，手段更隐蔽，造假也更专业，查处的难度也就更大了。第二个特点是好解决的问题逐步得到解决，还有很多难题还要我们寻找解决的办法。随着我们监管向纵深不断推进，基层医疗机构的监管，长护险，互联网医疗监管等等都是必须加快解决的问题。第三个特点就是过去的挑战依然存在，同时新情况、新问题不断涌现。随着现在便民服务、异地就医的深入推进，门诊共济改革的实施、监管的工作量和难度也进一步加大，所以为了加快构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，针对现实中面临的突出的难点问题，着眼于构建长效机制，出台实施意见。

明确医保监管各方职责形成监管合力

《意见》提出要明确医保基金监管各方职责，包括强化医保行政部门监管责任，强化医保经办机构审核检查责任，强化定点医药机构自我管理主体责任，强化行业部门主管责任，强化地方政府属地监管责任，形成监管合力，为医保基金使用常态化监管工作提供有力保障。

国家医疗保障局基金监管司副司长顾荣：专门强调要强化定点医药机构自我管理的主体责任，因为定点医药机构是医保基金使用的主体，就需要定点医药机构建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理规范地使用医保基金，要强化行业部门主管责任，各部门按照职责分工落实相关监管职责，还特别强调了要强化地方政府属地监管责任，要求地方各级人民政府对本行政区域内医保基金的使用负领导责任，统筹区域内各部门资源，形成监管合力，真正为我们的医保基金监管提供坚强有力的保障。

创新监管方式追查违法违规行为

针对当前监管形式，《意见》还明确提出要成体系地推进基金监管工作。强化智能监控和大数据监管应用，构建事前提醒、事中审核、事后监管全流程的技术防线。

目前，依托全国统一的医保信息平台，医保监管充分运用医保智能监管子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪。通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，解决监管面广、工作量大而监管人手不足的矛盾。

国家医疗保障局基金监管司副司长顾荣：我们所要监管药品的目录，现在大概是2967种，另外还有892种中药饮片。而我们的监管力量大概是什么呢？省一级平均从事监管工作的同志是4到6人。市一级大概是2到3人。县一级就更少了。我们觉得必须创新监管方式。所以去年，我们也开始着手研究通过大数据监管的方式来解决现实中面临的挑战和难题，我们研究开发了比方说虚假住院、医保药品倒卖、医保电子凭证套现、重点药品监测分析等大数据模型，并与公安部门积极推行线索的查办，目前取得了一些初步的成效。

各地根据大数据筛查出的线索，进一步扩面，追查相关违法违规行为。

国家医疗保障局基金监管司副司长顾荣：大数据监管再精准，最终还是要靠地方医保部门，认真履职去主动查处。去年在办理大数据线索的过程中，有些地方就认真履职，到最后查出来的金额是发下去线索金额的10倍，就是一种举一反三，扩大这种成果，小切口取得大成效。

建立健全监督管理机制形成合力破解难题

《意见》明确要进一步建立健全监督管理机制，强化协议、行政、司法综合运用，破解各类监管难题。推进信息互通共享，加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接。对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关。

国家医疗保障局基金监管司副司长顾荣：加强医保基金监管，确实要加强各部门的协同配合。形成监管的合力。仅去年一年，国家医保局与公安部、卫健委联合开展打击欺诈的专项整治。抓获犯罪嫌疑人达到7000多人，涉案金额超过10亿元。今年的专项整治，最高人民检察院和财政部也加入进来，我们现在是五部门联合开展打击欺诈骗保的专项整治，进一步加强协同配合，一定可以取得更好的成效，共同守护好老百姓的看病钱、救命钱。

（总台央视记者张萍怡哲）