关于印发《德州市区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法(试行)》的通知

德医保发〔2021〕44号

各县市区医疗保障局（社会事务服务中心人力资源事业发展部、社会保障就业促进发展部），局属各单位，各定点医疗机构：

为进一步深化医保支付方式改革，建立管用高效的医保支付机制，提高医保基金的使用绩效，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共山东省委山东省人民政府贯彻落实<中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见》等文件精神，按照《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）、《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号）等有关文件要求，结合我市实际，制定了《德州市区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

德州市医疗保障局

2021年9月14日

德州市区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法（试行）

第一章总则

第一条为进一步完善我市医保住院医疗费用支付制度，规范化推进全市区域点数法总额预算和按病种分值付费（简称DIP）工作，充分发挥医保在医改中的基础性作用，更好地保障参保人权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）文件精神，遵循《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》、《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》等文件要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于我市医保经办机构与全市范围内开展住院业务的定点医疗机构之间的本地参保人医保住院医疗费用的结算。全市基本医疗保险参保人在本地定点医疗机构发生的符合DIP付费条件的医疗费用纳入DIP付费管理。医疗机构与参保患者之间的医保住院费用结算仍按医保住院医疗待遇政策规定执行。按床日付费病种、由生育保险支付的生育医疗费、由基本医保统筹基金定额支付的住院分娩费用以及住院时间超长病例等暂不纳入DIP付费管理。实现了“六统一”的县域紧密型医共体可作为一个整体纳入DIP付费管理。

第三条本办法遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，按照“总额预算、病种赋值、月预结算、年度清算”的办法，实行全市统一总额预算管理。按照年度资金预算按月预拨付，年度结束后按照各定点医疗机构全年病种分值总和，结合监管考核标准进行清算支付。

第二章总额预算管理

第四条以全市为统筹区域，以保障参保人基本医疗需求及医疗发展刚性需求为前提，统筹考虑基金收支情况、各种风险及合理费用增长因素，合理确定区域年度当年可用按病种分值付费预算总额。

第五条职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）基金在区域医保基金总额预算内实行分账管理、分别核算。按如下方式确定按病种分值付费预算总额：

按病种分值付费年度预算总额=∑前三年度每年统筹基金对全市定点医疗机构实际支付的参保人住院报销金额计算基数（只包含纳入DIP结算范围的费用，三年报销金额按7：2：1的占比计算）。

当年度内基金收支由于政策性调整等因素发生较大变化时，按病种分值付费年度预算总额可根据上年度收支情况和本年度预期变化情况进行适当调整。

第六条建立区域年度付费调节金制度。根据我市医保基金收支和运行情况，按照按病种分值付费年度预算总额的一定比例预留区域年度付费调节金（以下简称“区域调节金”），用于医疗费用年度清算时合理超支分担等情况。

第七条因突发事件、医疗机构承担大批量急重参保人救治任务及政策性因素等所发生的合理超支医疗费，医疗机构可提出申请，市医保部门牵头组织评议审核后，根据当年医保基金收入情况按程序及时增加预算额度，当年收入不足的可按程序申请使用医保基金历年结余。

第三章病种分组管理

第八条在国家DIP标准目录库的基础上，结合全市医疗机构救治疾病特征和临床特点建立本地化DIP病种目录库，明确核心病种、综合病种以及对应的病种分值。

第九条市医保部门按照国家按病种分值付费技术规范采集统筹区最近三年出院病案数据（可根据病案质量等情况对数据采集期限进行适当调整），按照病案首页主要诊断结合手术及操作编码进行病种分组。分组兼顾病例入组率、病种变异系数（CV）与应用的便捷性、可比性之间的平衡，通过研究不同病种组合的分布规律，以例数临界值的方式区分核心病种与综合病种。临界值之上的病种作为核心病种直接纳入病种目录库，临界值以下进行再聚类组合形成综合病种，通过大数据确定的治疗方式分为保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术4个组。形成的病种目录库既要符合信息化应用的便捷需求，又能较好的反映医疗资源的消耗成本。病种目录库实行动态调整，市医保部门可根据本地经济社会发展和医疗技术进步等情况对病种目录适时进行调整。

第十条设立本地基层病种，鼓励基层病种在基层医疗机构诊治。在形成病种目录库的基础上，结合本地实际，遴选出病情简单、适宜在基层级医疗机构收治的基层病种，形成基层病种库。医保结算时基层病种分值保持不变，正常病例和偏差病例分值均不受医疗机构系数的影响。

第十一条设立中医特色病种，支持中医诊疗技术发展。根据本地中医药诊疗技术开展情况，按照中医住院病案首页中医诊断（主病）结合手术及操作编码进行病种分组，逐步建立本地中医特色病种库（含纳入中医日间病房的中医病种）。中医特色病种主要体现中医药治疗，中医药诊疗费用应占该病种总费用达到一定比例。

第十二条在核心病种和综合病种等主目录病种分组共性特征的基础上，逐步建立反映疾病严重程度与违规行为监管等个性特征的辅助目录，与主目录关联，对其中对应分级目录的支付费用进行校正。疾病严重程度辅助目录包括CCI指数、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种及年龄特征病种5个类型；违规行为监管辅助目录包括病案质量指数、二次入院、低标准入院、超长住院、医保目录外费用占比、患者自付费用异常及死亡风险等指标。

第十三条各定点医疗机构纳入DIP付费范围的住院病例，根据病案首页的主要疾病诊断编码和手术及操作编码与病种分值库中的核心病种匹配，若不能匹配到相应病种，则按照综合病种的匹配规则进行匹配，仍无法对应的，视为未入组病例。实行按病种收付费的病种（含住院病种和日间手术病种）均按照上述病种匹配规则入组。

第四章病种分值的管理

第十四条病种分值作为基金付费的权重参数，按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值，综合体现其医疗耗费成本的高低。

第十五条基于历史合理数据，计算确定病种分值。按照病种目录库病种，统计每个病种近三年病例的住院费用，对每一病种按照一定比例去除费用最高的及最低的病例，以剩余病例为有效病例，各病种分值按如下公式计算：

（一）各病种分值=各病种组合内有效病例的平均住院费用/全部有效病例平均住院费用

（二）为综合反映历年疾病及费用的发展趋势，各病种组合内病例的平均住院费用，以近3年的往期数据按照时间加权的形式计算该费用均值，可根据各年度病案质量情况，确定每年数据权重。

（三）中医特色病种分值在按上述公式计算的基础上，按照“同病同效同分值”的原则，对达到同效的中医特色病种给予西医同病种分值标准。

第十六条确定初步病种分值后，在征求医疗机构意见的基础上，由市医保行政部门牵头组织专家论证。历史数据与当前医疗成本存在明显差异的，可在论证、测算的基础上对病种分值进行纠偏调整。

第十七条建立病种分值动态调整机制，市医保部门可根据实际运行情况对病种分值进行修订和完善。对因医疗技术发展、政策调整等造成病种医疗费用发生较大变化的，市医保部门应及时对病种分值进行调整。医疗机构也可根据实际运行情况，书面向市级医保部门提出增加或修订部分病种分组或分值的申请。

第十八条支持医疗机构发展诊疗技术，适度提高医疗机构的省级及以上重点专科住院病例的分值，支持重点专科建设。

第十九条设置病种偏差病例费用校准规则。对病种中发生的合理费用严重偏离病种平均费用的病例，对病例分值进行校准，使其符合实际，治疗得到合理结算。病例合理医疗总费用在上年度该病种次均医疗总费用的50％以下或2倍以上时，视为偏差病例。当核算年度病种医疗成本与上年度相比发生较大变化时，市医保部门可结合实际对病种次均费用做合理调整。

合理医疗总费用为上年度该病种次均医疗总费用50%以下病例的分值=（该病例合理医疗总费用/上年度该病种次均医疗总费用）×该病种分值

合理医疗总费用为上年度该病种次均医疗总费用2倍以上病例的分值=（该病例合理医疗总费用/上年度该病种次均医疗总费用-1）×该病种分值

第二十条建立特殊病例审核机制。对于医疗机构因收治急危重、住院天数明显高于平均水平、ICU住院天数较长或者运用新技术等特殊情况，单次住院医疗费用超过一定金额的住院病历，定点医疗机构可向同级经办机构提出按特殊病例结算的申请，由经办机构提交专家组进行评议，评议通过的，报经市级经办机构备案后，按照实际发生合理费用统筹基金拨付，从当年按病种分值付费预算总额（扣除区域调节金）中列支。

第二十一条未入组病例分值。定点医疗机构上传的无法对应病种分值库的病例，按照“实际住院医疗总费用/全部病例近三年全市权重平均费用×0.8”折算病种分值。属于罕见疾病的病例，由医疗机构提交申请，经同级市级医保经办机构审核通过后，按照“实际住院医疗总费用/全部病例近三年全市权重平均费用”换算病种分值。

第五章医疗机构系数的确定

第二十二条确定医疗机构系数的原则。医疗机构系数根据各定点医疗机构同种疾病所需次均住院医保费用的比价关系加权计算，综合定点医疗机构级别、功能定位、医疗技术水平、专科特色、病种结构类型、医保管理水平、考核情况等因素确定。医疗机构系数实行动态调整，通过对医疗机构进行客观、公正、全面的考核评价，动态调整医疗机构系数，并与年度清算挂钩。年度内新增加的定点医疗机构的系数参照同级别、同类型的最低系数确定。

第二十三条确定全市各病种相对权重（RW）和病例组合指数（CMI），综合反映各病种的疾病严重程度、诊疗难度、资源消耗情况和医疗机构收治患者疾病复杂程度及治疗难度。

（一）全市各病种相对权重（RW）：综合反映各病种的疾病严重程度、诊疗难度和资源消耗情况。

病种RW=某病种全市平均费用/全市所有住院病例平均费用

（二）病例组合指数（CMI）：综合反映医疗机构收治患者疾病复杂程度及治疗难度。

医疗机构CMI=Σ（某病种RW×机构该病种病例数）/该机构总病例数

第二十四条医疗机构系数确定。医疗机构系数主要受以下因素影响：

（一）医保部门根据当年度各医疗机构CMI及医疗机构实际情况，并区分医疗机构不同类别以及同类别不同级别、不同服务管理水平等内容；

（二）实行整体付费的紧密型医共体中基层医疗机构分值占比；

（三）医疗机构使用中医诊疗项目、中药饮片（中药配方颗粒除外）占比；

（四）纳入DIP支付病例发生的检查、检验项目费用占比或阳性检出率；

（五）年度考核情况，包括医疗机构病案质量和执行各项医保政策等情况。

第六章医疗费用结算

第二十五条为缓解定点医疗机构资金周转压力，提高医保基金结算效率，医保经办机构与定点医疗机构按照“基金预拨付、月度预结算、年预清算、年度清算”的方式进行医疗费用结算。

第二十六条结算年度为每年1月1日至12月31日，每例病例以医保结算清单中的结算时间为准。定点医疗机构应在规定时间内完成所有数据的审核和上传工作，作为医保费用结算的依据。

第二十七条建立基金预拨付制度。医保经办机构按协议约定于每年年初向定点医疗机构拨付周转金，具体按照我市有关文件规定执行。

第二十八条建立月度预结算制度。医保经办机构综合考虑医疗机构的疾病收治、违规行为以及医疗保险基金的运行情况，按月向各定点医疗机构预拨付一定额度的住院基本医疗保险费用月度预结算金额（下称月度预结算金额）。月度预结算以各定点医疗机构上月纳入DIP结算范围病例发生的统筹基金按项目付费记账金额为基数，由医保经办机构按照一定比例计算各定点医疗机构的月度预结算金额，并于月底前拨付到位。

第二十九条建立基金拨付预警机制。医保经办机构应定期对基金预拨付情况进行统计分析。当统筹区域连续三个月医保基金累计拨付金额超过按病种分值付费同期预算总额（扣除区域调节金）时，进行预警，并根据基金实际运行情况对月度预结算金额进行适当调整。同时，对各定点医疗机构医保基金拨付情况分别进行分析，可采用与上年同期基金拨付情况或其他合理测算方法进行对比，对异常数据进行预警，并适当调整该医疗机构剩余月份的月度预结算金额。

第三十条建立年度清算制度。医保经办机构在年度可分配总额的范围内，根据各定点医疗机构年度得分、稽核检查、年度考核等情况，对各定点医疗机构按病种付费的结算费用进行清算。年度清算的计算规则如下：

（一）各定点医疗机构年度总分值和病种分值点值

区域年度用于DIP结算的医保基金支出总额=当年统筹基金收入（不含当年一次性趸缴收入、不含利息）–风险储备金–需统筹基金支出的大病保险资金和长期护理保险资金–普通门诊统筹基金–市内门诊慢特病–异地就医基金支出–其他不纳入DIP付费项目费用（按床日付费、生育医疗费、生育津贴、家庭医生签约服务费等）

各定点医疗机构年度总分值=（该医疗机构年度正常范围病种分值+偏差病例病种分值+未入组病例分值）×医疗机构系数+基层病种分值

区域年度分值总和=∑各定点医疗机构年度总分值

病种分值点值=（区域内年度用于DIP结算的医保基金支出总额-区域调节金-特殊病例基金支出+年度参保人自付总额+年度其他费用）/区域年度分值总和

年度其他费用=应由其他医疗保障资金、专项资金及扶贫特惠保险支付的住院医疗费用以及应由医疗机构减免的住院医疗费用等

（二）各定点医疗机构年度DIP结算医保基金控制总额

各定点医疗机构年度DIP结算医保基金控制总额=该定点医疗机构年度总分值×病种分值点值-年度参保人自付总额-年度其他医疗保障费用-审核扣减金额+特殊病例基金支出

（三）各定点医疗机构年度DIP结算医保基金预清算支付总额

按照“结余留用，超支合理分担”的原则，根据各定点医疗机构当年度纳入按病种分值付费范围参保人员住院发生的实际统筹基金总额（扣除审核扣减金额后）与年度DIP结算医保基金控制总额的比例关系，综合确定年度预清算支付金额。

（四）各定点医疗机构年度DIP结算医保基金清算支付金额

各定点医疗机构年度DIP结算医保基金清算支付金额=各定点医疗机构年度DIP结算医保基金预清算支付总额-月度预结算金额

第七章管理与考核

第三十一条市医保部门负责组织医保支付制度评议，按照国家、省要求，对病种范围、分值、医疗机构系数、特殊病例及其他医保支付制度有关事项进行评议。

第三十二条各定点医疗机构应按照国家DIP试点规范要求，向医保经办机构实时上传出院参保人医疗费用明细，并在医保病人出院后及时完成病案审核。医疗机构应严格按照规定的国家医疗保障基金结算清单（以下简称“医保结算清单”）规范填报住院服务的诊疗信息、费用信息，并按规定及时、准确上传至医保信息系统。医保结算清单填写应当如实反映住院期间诊疗信息，上传的疾病诊断编码和手术操作编码应当为国家医保统一的版本。

第三十三条医疗机构要严格按有关规定提供基本医疗服务，若使用超出医疗保障范围的医疗服务、药品和耗材，需由患者或其家属签字同意。

第三十四条加强外配处方管理。患者住院期间发生的外配处方，其费用应一并计入住院总费用中上传医保信息系统，符合医保政策的外配处方费用按规定进行医保结算。

第三十五条医保经办机构采用日常考核与现场考核相结合方式，对辖区内定点医疗机构落实政策、执行服务协议书内容进行考核，为年度清算等工作提供依据。

第三十六条医保经办机构应定期组织或通过购买第三方服务开展偏差病例审核，对实施按病种分值付费的费用偏差病例按一定比例抽调，根据偏差病例审核结果计算出病例审核扣减金额，在年度清算时予以扣减。审核病历存在扣分情形的，医保经办机构应将扣分对应的情形进行汇总，连同病例审核扣减金额一并向定点医疗机构进行反馈。

第三十七条医保经办机构和医保执法部门应加强对医疗费用的审核，重点对费用合理性、频繁转院、低标准入院、分解住院、挂床住院、超医保支付范围、高套分值等情形进行审核，经审核存在以上情形的，按规定作相应处理。对于疑难情形，必要时可调取病例、现场核实，或提交医疗专家审核。

第三十八条加强对医疗保障基金使用的监督管理，依法查处各类欺诈骗保、违规使用基金的行为，并建立案件移送机制，对于涉嫌违法的，依法移送相关部门处理。

第八章附则

第三十九条本办法有效期自2021年9月30日至2022年12月31日止。

第四十条本办法由德州市医疗保障局负责解释。