(德医保发[2020]97号)关于印发德州市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知
关于印发《德州市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》的通知
德医保发〔2020〕97号
各县市区医保局，市医保中心，市直医疗机构：
为做好区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点工作，持续推进医保支付方式改革，我局制定了《德州市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》。现印发给你们，请按照要求抓好落实。
附件：德州市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案
德州市医疗保障局
2020年11月23日
德州市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案
我市被国家医疗保障局列入区域点数法总额预算和按病种分值付费工作国家试点城市，根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）要求，制定本方案。
一、总体要求
1.指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，以人民健康为中心，发挥医保基金战略性购买作用，更好地依托定点医疗机构为参保人提供医疗服务，提高医保基金使用绩效，提升医保精细化管理服务水平。
2.基本原则。坚持以人民为中心，把点数法和区域总额预算结合，促进医疗资源有效利用，着力保障参保人员基本医疗需求。坚持透明高效，以客观数据为支撑，充分反映医疗服务产出，调动医务人员积极性。坚持尊重医疗规律，实行多元复合支付方式，实现住院医疗费用全覆盖。坚持动态维护，多方沟通协商，完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制。
3.试点目标。用1-2年的时间，将我市医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的规范和标准。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估，使医疗行为可量化、可比较。鼓励重点学科建设、鼓励医疗水平提升、鼓励医院成本管控、鼓励使用地产药品耗材，鼓励中药及适宜技术发展，以更好的推动医院管理和诊疗水平的提高、医药和医械产业的发展、群众就医满意度的提升。
二、试点内容
1.实行区域总额预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。
2.实现住院病例全覆盖。根据全市数据，按照统一病种组合规则，形成我市的病种分值目录核心病种与综合病种库。按照前3年全市定点医疗机构数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。
3.制定配套的结算方式。根据按病种分值付费的特点，完善相应的医保经办规程和协议管理流程。医保经办机构按照本年度基金预算支出的总量，预拨一定周期资金（原则上为一个月），并在周期内按点数法结算。全市开展病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。年底对医疗机构开展绩效考核，按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。
4.打造数据中心。在具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础上，开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作。加强数据治理能力建设，制定数据填写、采集、传输、储存、使用等有关管理办法。开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，为医保支付方式改革和医保管理精细化打下基础。
5.加强配套监管措施。针对病种分值付费医疗服务的特点，充分发挥大数据的作用，制定有关监管指标，实行基于大数据的监管。加强基于病种的量化评估，促进地区医疗服务透明化，避免高套编码、冲点数等行为。加强重点病种监测，确保医疗质量。
6.完善协议管理。全市制定统一的协议文本，完善按病种分值付费相关内容，对总额预算、数据报送、分组、结算等予以具体规定，强化医疗行为、服务效率等内容。明确医疗机构、经办机构等权责关系，落实有关标准、制度。
7.加强专业技术能力建设。成立包括医保经办机构、医疗机构以及大学、科研机构、医养健康产业人员等组建的专家队伍。形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。探索将门诊按人头、按项目，紧密型医共体总额付费转化为点数，并与住院服务点数形成可比关系，实现全区域点数法总额预算。
三、实施步骤
1.数据收集。2020年11月底前，由市医保局医价科负责向市直医疗机构和县市区医保局下发通知，调取定点医疗机构2017-2019年住院患者医疗和医保结算信息数据。县市区医保局负责调取辖区内医疗机构数据后报市局医价科。
2.数据的规范化处理。2021年3月底前，由市局医价科牵头，医保中心待遇结算科、异地就医和协议管理科配合完成对全市医疗机构住院数据信息的规范化处理，将所有信息统一到需要格式上来。该阶段工作量较大，需聘请第三方劳务协助开展相关工作。
3.划分病种分组并赋分。2021年5月底前，根据国家病种组合目录框架及相关基础标准，结合我市医疗机构开展诊疗历史数据，由市局医价科牵头，医保中心待遇结算科、异地就医和协议管理科配合划分病种预分组、赋分，进行初步测算。工作专业性强，需聘请第三方劳务协助开展相关工作。
4.信息系统。2021年7月底前，市医保中心信息与统计分析科负责组织开发建设DIP付费信息系统，并按照最新技术标准规范和统一医保信息业务编码标准，完善与医疗机构的信息接口改造，实现实时采集所需数据。
5.系统试运行。2021年8月，对DIP付费系统进行试运行，及时修正发现问题。
6.实施。确保2021年年底前进入实际付费阶段。
四、试点保障机制
1.组织领导机制。市医保局负责制定试点工作方案，出台配套政策，并统筹推进实施。成立由市医保局党组书记、局长王拥军同志任组长，各县市区医保局参与的试点工作领导小组负责试点工作。在全省范围内征集专家，组建DIP暨医保惠民专家委员会，分行政委员、行业委员，开展专题研讨评议活动，为我们的工作提供技术支持。充分调动各医疗机构的积极性，建立与医疗机构的沟通协商机制，通过研讨座谈、实地交流等形式，确保试点工作顺利进行。
2.定期报告机制。定期总结工作进展及成效，形成阶段性报告，按规定时间报国家医保局，包括地方病种组合目录动态维护和分值付费标准测算等基础准备工作进展，以及具体的组织实施情况、开展效果等。
3.学习交流机制。加强与其他试点城市间的交流学习，及时将我市阶段性成果、经验做法和配套政策报国家、省医保局。
4.宣传引导机制。积极做好组织宣传，确保我市医疗机构、参保群众充分了解和理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为试点工作营造良好舆论氛围。
附件1：德州市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作领导小组
附件2：关于成立DIP试点暨医保惠民专家委员会初步方案
附件1：德州市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作领导小组
组长：王拥军 市医保局党组书记、局长
副组长：韩冰 市医保局党组成员、副局长
赵力 市医保局二级调研员
高兴玉 市医保局二级调研员
赵传雷 市医保局副局长
李军 市医保局党组成员、医保中心主任
成员：陈洁 市医保局医价科科长
张建国 市医保中心副主任
张建华 市医保中心副主任
董永军 市医保中心副主任
马澎 市医保中心信息与统计分析科科长
郭仁军 市医保中心待遇结算科科长
朱红 市医保中心异地就医和协议管理科科长
孙曙光 市医保中心基金管理科
孙祥忠 德城区医保局局长
郑卫东 陵城区医保局局长
高李辉 禹城市医保局局长
邓长虹 乐陵市医保局局长
袁慧泉 宁津县医保局局长
张天勇 齐河县医保局局长
栾本军 临邑县医保局局长
王长文 平原县医保局局长
王春林 武城县医保局局长
刘兵夏 津县医保局党组书记
徐金英 庆云县医保局局长
祝齐勇 经开区社会事务服务中心人力资源事业发展部部长
郭鹏 市新旧动能转换示范区建设服务中心社会保障就业促进发展部部长
领导小组办公室设在市医疗保障局医药服务和价格管理科，陈洁任办公室主任。
附件2：关于成立DIP试点暨医保惠民专家委员会方案
为深入贯彻党的十九届五中全会精神，深化医保体制机制改革，更好的实现医保惠民目标，德州市医疗保障局特组建德州市DIP试点暨医保惠民专家委员会，汇聚智慧、采纳建议，为德州医保事业决策提供参考。委员会聘期三年，设行政委员和行业委员。委员既有医保和卫健、市场监管部门的领导，也有市级医疗定点机构代表，还有从事医药、药械、养老等生产、研发、销售全产业链人才，更有一线医务工作者和特聘专家。为更好的发挥委员会作用，医保局将围绕DIP试点、医药和耗材集采、医养健康产业发展等组织系列活动，让专家团队多渠道沟通、多组合评议、多领域发力，为医保事业发展和德州人民健康做出贡献。名单如下：
行政委员：
王拥军 市医保局党组书记、局长
韩冰 市医保局党组成员、副局长
高兴玉 市医保局二级调研员
崔玉洪 市卫健委二级调研员、市医学会会长
李建忠 市市场监管局党组成员、副局长
宋学谦 市卫健委四级调研员、医养健康产业办副主任
张旭斌 市人民医院副院长
杨京慧 市中医院院长
杨志保 市卫健委党组副书记、市疾病预防控制中心党委书记
郑仪 市第二人民医院院长
李卫东 市妇幼保健院党委书记
董永军 市医保中心副主任
孙祥忠 德城区医保局党组书记、局长
行业委员：
刘轩 教育部科技发展中心、清华大学中医药博士
刘兴鹏 哈特瑞姆医生集团董事长
杨延莲 中科院国家纳米所研究员
张贵峰 中科院过程所研究员
樊长莹 齐鲁制药集团乐陵安舜公司总经理
潘秀芝 德药制药总经理
张国庆 山东医保大健康平台德州公司经理
李希剑 市大数据局顾问、中泰星辰科技发展有限公司董事长
王太勇 市人民医院医务部主任
范睿 哈特瑞姆医院德州负责人
王荣国 山东新华鲁抗医药公司董事长
王金燕 山东利尔康医疗科技股份有限公司总经理
车炳涛 山东联兴集团、兆兴医院负责人
沈连忠 山东欣博医药公司董事长
刘洪生 禹城市快乐玖好养老机构负责人
孙展 医养健康产业办顾问、山东阿基米德医疗器械公司董事长
刘洪峰 山东史蒂夫医疗器械公司董事长
马月红 市人民医院病案科科长
王润梅 临邑县人民医院病案科科长
德州市医疗保障局办公室2020年11月23日印发