阿勒泰地区定点医疗机构智能监控违规情况通报

阿勒泰医疗保障2023-06-07 20:00发表于新疆

根据现行有效的基本医疗保险、生育保险药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目目录，阿勒泰地区医疗保障信息平台构建了完整的医保智能监管平台，实现了基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控的转变。2023年4月11日至2023年6月6日，阿勒泰地区医疗保障局运用智能监控上线111条违规规则，对8家医疗机构和2家药店进行智能监控审核，发现涉及超医保支付范围用药、套用医保帐户就诊、超适应症用药、分解住院等违规内容，经复审反馈后，确认违规金额并已全部追回。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》的相关要求，现将我地区定点医疗机构智能审核违规情况通报如下：

1.阿勒泰地区老年病医院，涉及违规确认金额3155.29元。

2.阿勒泰地区人民医院，涉及违规确认金额5039.58元。

3.阿勒泰地区中医医院（地区哈萨克医医院），涉及违规确认金额28958.95元。

4.中国人民解放军陆军第九四九医院，涉及违规确认金额2473.36元。

5.新疆生产建设兵团第十师北屯医院，涉及违规确认金额25771.94元。

6.阿勒泰仁德中医院，涉及违规确认金额287.15元。

7.阿勒泰地区妇幼保健院，涉及违规确认金额1901.27元。

8.国药控股新疆阿勒泰药业有限公司关爱大药房，涉及违规确认金额1152元。

9.国药控股新疆阿勒泰药业有限公司解放路大药房，涉及违规确认金额1335元。

依据《阿勒泰地区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第四十四条，甲乙双方严格按照智能审核程序执行，乙方应根据智能监控系统筛选出的疑似违规数据进行梳理、申诉，经确认的违规项目所发生的医疗费用从当月结算资金中扣除。对上述确认的违规项目所发生的医疗费用从当月结算资金中扣除。

阿勒泰地区医疗保障局

2023年6月6日