兵团2023年医疗保障违法违规典型案例(第一期)

新疆生产建设兵团医疗保障2023-06-12 19:28发表于新疆

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，通过非法手段骗取医保基金的行为，危害了人民群众医疗保障的切身利益，依法依规应予以严惩。维护医保基金安全，事关你我，人人有责，广大参保人员发现欺诈骗保行为，请及时向医保部门予以举报，查实后将按规定予以奖励，让我们共同守护人民群众的“看病钱”。

一、第一师阿克苏市某大药房违规案

2023年2月，第一师阿拉尔市医疗保障局在智能监控审核过程中发现师市参保人刘某某、王某某、盛某某、许某某、张某某等人亲属在参保人死亡后仍持其医保卡在阿克苏市某大药房购买慢性病药品，购药过程中该药店工作人员未按相关规定核实刷卡人身份信息，违规使用医保基金0.44万元。第一师阿拉尔市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定追回违规使用的医保基金0.44万元。

二、第四师某医院违规使用医保基金案

2023年1-4月，第四师可克达拉市医疗保障局在对定点医药机构开展专项检查时发现第四师某医院存在超适应症用药、超医保支付范围用药等违规问题，确认违规行为1012人次，确认违规金额14.87万元。第四师可克达拉市医疗保障部门根据《第四师可克达拉市定点医疗机构医疗保障服务协议》相关规定，追回该医院违规使用的医保基金14.87万元。

三、第五师某医院违规使用医保基金案

2023年4月，第五师双河市医疗保障局联合卫健委在对定点医药机构开展专项检查中发现第五师某医院存在不合理用药、无指征检查、使用门诊统筹基金支付体检费用及生育产检费用等违规行为，共涉及金额11.15万元。第五师双河市医疗保障局根据《第五师双河市定点医疗机构医疗保障服务协议》相关规定，拒付该院违规使用的医保基金11.15万元。

四、第六师五家渠市某口腔诊所违规案

2023年2月，第六师五家渠市医疗保障局对辖区内定点口腔诊所履行定点医药机构服务协议情况进行实地稽核时，发现五家渠市某口腔诊所存在重复收费、无门诊病历、项目实际发生与上传不一致、就诊登记与出货清单数不符、操作台部分材料过期等违规行为，违规问题涉及5人次，涉及金额1.69万元。第六师五家渠市医疗保障局依据《六师基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》第八章第六十一条之规定，约谈该诊所责任人，责令该诊所对相关问题进行整改，追回违规使用的医保资金1.69万元。

五、第九师白杨市某医院违规案

2023年1月，第九师白杨市医疗保障局配合第三方对第九师某医院开展飞行检查时发现该院存在超标准收费、重复收费、过度检查、串换项目、超限制用药、多计费等违规问题，共涉及50589人次，违规金额127.59万元。依据《2022年第九师定点医疗机构医疗保障服务协议》第六十一条之规定，第九师白杨市医疗保障局向该医院下达整改意见书，追回违规使用的医保基金127.59元。

六、第十二师某中西医诊所违规案

2023年3月，第十二师医疗保障局对统筹区内定点医药机构开展自查自纠工作。乌鲁木齐头屯河区某中西医诊所在自查中发现存在违反用药管理规定、超限定适用范围、超药品说明书确定范围及适应症用药以及超量开药等违规行为，涉及金额0.86万元。第十二师医疗保障局依据《2022年第十二师定点医疗机构医疗保障服务协议》第六十一条第十八款、第二十款之规定，对该诊所违规使用的医保基金0.86万元予以拒付。