锡林郭勒盟医疗保障局财政局卫生健康委员会关于印发《锡林郭勒盟区域点数法总额预算和按病种分值付费工作实施方案》的通知

锡医保发〔2022〕20号

各旗县市（区）医疗保障局、财政局、卫生健康委员会：

为切实做好全盟区域点数法总额预算和按病种分值付费工作，盟医疗保障局、财政局、卫生健康委员会联合制定了《锡林郭勒盟区域点数法总额预算和按病种分值付费工作实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

锡林郭勒盟医疗保障局

锡林郭勒盟财政局

锡林郭勒盟卫生健康委员会

2022年3月18日

锡林郭勒盟区域点数法总额预算和按病种分值付费工作实施方案

根据《内蒙古自治区医疗保障局财政厅卫生健康委关于印发内蒙古自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费工作方案的通知》（内医保办发〔2020〕25号）和《内蒙古自治区医疗保障局关于印发内蒙古自治区DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（内医保发〔2021〕30号）精神，为持续推进医保支付方式改革，全面开展区域点数法总额预算和按病种分值付费工作，推动医保医药服务高质量发展，提升医保基金使用效率，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，发挥医保基金战略性购买作用，更好地依托定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，提高医保基金使用绩效，提升医保精细化管理服务水平，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。

二、总体目标

用3年的时间，将医保总额预算与点数法相结合，全面实行住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的规范和标准。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估，使医疗行为可量化、可比较。实现2022年覆盖二级及以上公立医疗机构，2023年覆盖全部符合条件的开展住院服务的医疗机构；到2024年底前，实现覆盖本地90%以上病种及70%以上医保基金的支付方式改革目标。

三、组织管理

在自治区医疗保障局指导下，盟医疗保障局负责全盟所有承担住院职能的定点医疗机构开展区域点数法总额预算和按病种分值付费牵头、协调工作，制定实施方案、组建专家指导组、建立专家库、组织培训。

盟医疗保险服务中心负责完善信息平台、确定总额预算指标，结合本地实际筛选病种范围、确定病种分值、医院系数，完善协议管理、付费结算、考核等工作；建立与DIP相适应的定点医疗机构监管制度，充分利用人工智能和大数据分析等技术手段，对医疗机构服务相关行为和费用进行监控分析，重点对结算清单质量和日常诊疗行为、付费标准的合理性、参保人住院行为等开展事前、事中、事后全流程监管、监测；指导定点医疗机构按规定开展月度申报结算工作。

各旗县市（区）医疗保障局负责本地区区域点数法总额预算和按病种分值付费工作的具体实施，指导辖区内医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制，强化病案管理，规范病案首页填写，完整、准确填写、上传医保结算清单。

盟级财政部门加强对基本医疗保险基金的监督和管理，保证基金及时拨付。

各级卫生健康委负责协调推进按病种分值付费工作，加强对医疗机构和医务人员的行为监管，指导各级各类医疗机构全面开展临床路径管理工作，指导加强医疗机构信息化建设，强化病案管理，规范病案首页填写。

各医疗机构要及时做好院内信息系统与医疗保险信息系统对接工作，及时、规范、完整、准确上传病案首页、住院结算清单等信息、数据；建立健全与DIP相适应的内部管理机制，加强管理制度建设，规范诊疗行为，坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费原则，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，引导患者合理就医。

四、工作任务

（一）实行区域总额预算管理

按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，将基金预算管理和费用结算管理相结合，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，以当年度基本医疗保险统筹基金总收入，适当预留部分基金，在扣除急诊、普通门诊统筹、门诊特慢病、门诊特殊用药、统筹区域外就医、医保直接结算的药品及耗材费用、大病保险、职工生育保险、意外伤害保险等支出费用后，确定区域内所有定点医疗机构住院可分配的基金总额。

（二）基本实现住院病例全覆盖

根据我盟数据，按照国家医疗保障按病种分值付费技术规范确定的分组规则，在自治区统一的病种目录库基础上，形成本地病种分值目录核心病种与综合病种库。按照前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。对于精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费，并确定分值。引入分值系数，综合考虑医院级别、病种结构、医院功能定位等因素，确定医院等级系数及权重系数。建立分值浮动机制，根据运行监测情况，对病种、分值等进行动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，自治区统一制定全区基层病种库，在此基础上，我盟针对基层病种制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。探索中医（蒙医）医疗服务按病种分值付费改革。

（三）结算方式

根据《内蒙古自治区医疗保障局财政厅关于印发内蒙古自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法（试行）的通知》（内医保办发〔2021〕27号）精神，按照“总额控制、按月预付、月预结算、年度清算”的原则，盟医疗保险服务中心做好区域点数法总额预算和按病种分值付费预付，月度预结算、年度清算等工作。

（四）完善配套监管措施

依托医保平台基于大数据的监测监管的功能，进一步细化我盟监控指标，将医保结算清单的完整性、准确性，重复住院率、病种费用增长率、疾病编码准确率、大型设备阳性率、“三大目录”外费用比例、合理用药情况、转诊率等，纳入费用控制和质量监管，探索将各医院基本医疗保险指标与同级别医院管理指标平均水平对比，促进地区医疗服务透明化，避免高套编码、冲点数等行为。

（五）强化协议管理

根据《内蒙古自治区医疗保险服务中心关于印发<内蒙古自治区医疗保障区域点数发总额预算和按病种分值付费协议>的通知》（内医保险发〔2021〕6号），盟医疗保险服务中心结合实际细化本地协议，完善我盟按病种分值付费相关内容，对总额预算、数据报送、分组、结算等予以具体规定，强化医疗行为、服务效率等内容。明确医疗机构、医保经办机构等权责关系，落实有关标准、制度。

（六）加强专业技术能力建设

组建包括医保局、卫健委、医保经办机构，医院临床、医务、病案、医保、统计、信息、财务等人员的专家库。形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性；在DIP政策框架下，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费；探索中医药（蒙医药）按病种支付的范围、标准和方式。

（七）学习培训机制

学习先进地区主要做法、阶段性成果、配套政策规定并进行宣传推广,带动全盟区域点数法总额预算和按病种分值付费工作整体推进,实时进行培训学习。

五、实施步骤

（一）准备阶段

1.政策制定。在自治区工作方案的基础上，结合本地实际，制定我盟实施方案，成立管理委员会、组建专家指导组、建立专家库，确定盟中心医院为支付方式改革示范医院；细化协议文本，完善医保经办规程和协议管理流程。

2.培训学习。开展改革动员及国家试点技术规范等政策及业务培训，指导各旗县市（区）相关部门、医疗机构掌握病种组合、分值付费的基本原理和方法。组织相关人员赴先进地区调研学习、实地培训。

3.建立病种库。根据自治区制定的病种库,完善我盟的病种分组库，完成预分组。

4.确定病种分值。确定病种分值及各医疗机构权重系数。

（二）付费阶段

2022年1月起，医保经办机构向医疗机构拨付预付金；2月开始，以各定点医疗机构申报的统筹基金记账金额为基数，按照90%的比例对上月费用进行预结算；2023年一季度完成对2022年医疗机构住院按病种分值付费费用的年终清算工作。

六、保障机制

（一）组织领导机制

各地要高度重视此项工作，医保、财政、卫健等相关部门组成管理委员会，指定专人负责区域点数法总额预算和按病种分值付费工作。要强化部门及医疗机构间的沟通协商机制，协调解决重点、难点问题，确保改革任务顺利推进。

（二）定期报告机制

按照自治区要求，盟医保局定期总结工作进展及成效，形成阶段性报告，上报自治区医疗保障局。主要包括地方病种组合目录动态维护和分值付费标准测算等基础准备工作进展，以及具体的组织实施情况、开展效果等。同时各旗县市（区）医保局、盟直各医疗机构于每月5日前向盟医保局报送工作进展情况。

（三）监测评估机制

盟医疗保障局将组织专家开展跟踪评价，对各地按病种分值付费工作进展、医保基金运行情况进行监测，对医保精细化管理能力和服务水平提升、医疗机构运行机制转变、参保人受益等付费实施效果进行阶段评估。

（四）宣传引导机制

加强宣传工作，确保各行政部门、医疗机构、参保群众充分理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为改革工作营造良好舆论氛围。