呼和浩特市区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法

呼医保发〔2022〕22号

各旗县区医疗保障局，市医疗保险服务中心，市医疗保障综合行政执法支队，各定点医疗机构：

为推进我市区域点数法总额预算和按病种分值付费（以下简称DIP)工作，根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）《内蒙古自治区医疗保障局财政厅关于修订内蒙古自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法的通知》（内医保办发﹝2022﹞9号）《关于印发呼和浩特市区域点数法总额预算和按病种分值付费工作方案的通知》（呼医保发﹝2022﹞9号），结合我市实际，制定本办法。

一、适用范围

全市基本医疗保险参保人员（含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员，以下简称“参保人员”）在我市定点医疗机构住院发生的医疗总费用（不含职工生育医疗费用），由市医疗保险服务中心（以下简称“市医保中心”）按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，与定点医疗机构以按病种分值付费的方式结算。

具备相应诊疗科目并实际开展业务的定点医疗机构，住院收治相应病种所发生的医疗总费用均纳入按病种分值付费范围。市医保中心与定点医疗机构签订服务协议（或补充协议），在医保支出总额框架下建立按病种分值付费的大数据标准体系，根据总额预算管理要求，建立预算管理制度，形成缜密的预算导向、过程控制和基于预算结果评价的资源配置机制，围绕预算执行的偏离，实施对医疗行为的监管与考核，将考核结果与月预结算、年度清算挂钩，引导定点医疗机构规范运营与高质量发展，提高区域医保资源配置效率。

二、年度住院统筹基金总额预算

（一）全市年度住院统筹基金支出总额

市医保中心按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，分别编制下一年度职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金预算草案，并报市医疗保障局审核，下一年度支出总额按照批复的支出预算执行。

年度住院统筹基金支出增长率=（全市年度住院统筹基金支出总额-上一年度全市住院统筹基金支出总额）/上一年度全市住院统筹基金支出总额×100%。

（二）全市年度DIP调节金支出总额

全市年度DIP调节金支出总额=上一年度全市DIP调节金支出总额×（全市年度住院统筹基金支出增长率+1）。

启动年DIP调节金支出总额为上一年度全市住院统筹基金实际记账费用总额的5%。

（三）全市年度DIP支出总额

全市年度DIP住院统筹基金支出总额=全市年度住院统筹基金支出总额-全市异地住院就医参保人年度实际记账金额-全市年度非按病种分值住院统筹基金支出总额-全市年度DIP调节金支出总额。

三、病种分值和权重系数确定

（一）病种分值确定

按照DIP技术规范确定病种组合目录库，合理划分主目录及辅助目录结构，确定各病种组合的病种分值，对全市不同级别、不同类型的定点医疗机构设置权重系数，原则上在清算年度内不作调整，次年如需调整的，按相应程序予以执行。

1.核心病种、综合病种的分值确定方式

（1）各病种分值=(各病种平均医疗费用÷统筹地区按病种分值付费病例平均医疗费用)×1000。

（2）费用偏差病例分值确定

当某一个病种组合病例医疗费用与上一年度同级别定点医疗机构该病种标准医疗费用相比，低于50%以下或高于2倍以上时，为费用偏差病例。

费用低于标准医疗费用50%以下的病例病种分值=该病例医疗费用÷上一年度同级别定点医疗机构该病种标准医疗费用×该病种分值。

费用高于标准医疗费用2倍以上的病例病种分值=〔(该病例医疗费用÷上一年度同级别定点医疗机构该病种标准医疗费用-2)+1〕×该病种分值。

2.基层病种分值确定

医疗保障部门在核心病种中确定适宜基层医疗机构开展的病种作为基层病种。其计算方法与核心病种、综合病种的病种分值算法一致。

3.住院床日费用分值的确定

各病种每床日分值﹦按床日付费累计住院医疗费用÷按床日付费累计住院总床日÷全市按病种分值付费病例平均医疗费用×1000

4.特病单议病例分值确定

医疗保障部门对费用离散程度较高或使用认可的新技术等的特殊病例建立专家评议制度，通过专家评议校准后重新核定特殊病例分值

5.病种分值表

DIP病种分值表基于核心病种、综合病种的分组及对应分值的数据分析，为每一个病种组合的资源消耗程度赋予权值，由市医保中心进行编制，经专家评议后，予以正式颁布。

（二）机构权重系数确定

综合考虑医疗机构级别、病种结构、功能定位等因素，合理确定不同定点医疗机构的权重系数，作为各机构当年度医保资源配置的依据。机构权重系数的确定方式如下：

定点医疗机构权重系数=基本权重系数+调节权重系数，其中：

1.基本权重系数根据医疗机构级别确定权重基础值，按照不同级别医疗机构的功能定位、能级进行适度调整，推进分级诊疗，促进公立医院回归定位。

2.调节权重系数根据定点医疗机构CMI、年度考核，以及重点专科等情况进行加成，促进定点医疗机构结合定位合理制定发展目标，推动我市医疗机构高质量发展。

定点医疗机构权重系数表由市医保中心进行编制，经专家评议后，予以正式颁布。当年度新增的定点医疗机构，权重系数参照同级别、同类型定点医疗机构的权重系数确定，原则上年度内不做调整。

四、周转金预付

以该定点医疗机构上年度月平均申报住院记账费用为基数，于每年一月一次性预付医保结算周转金。定点医疗机构有2年内违反医疗保障有关管理规定，被施以行政处罚的，不予预付。

五、月度预结算

每月月初，市医保中心对定点医疗机构住院医疗费用进行预结算，以各定点医疗机构当月申报的纳入按病种分值付费结算范围病例发生的统筹基金记账金额为基数，由市医保中心按照90%的比例预拨付给各定点医疗机构。

六、年度清算

年度清算基于相对价值法，汇总全年统筹基金记账费用及医保结算清单数据测算实际产生的定点医疗机构年度分值，结合全市年度DIP支出总额形成结算单价（即我市DIP病种每分值费用）向各医疗机构进行合理支付，并引用疾病严重程度辅助目录、违规行为监管辅助目录实现对不同医疗机构收治病例个性化特征的兼顾，做实精准支付。

（一）清算范围

清算年度为当年1月1日至12月31日，每一病例以出院患者医保结算经办时间为准，并在清算前完成上传。

（二）全市定点医疗机构年度分值和病种每分值费用

1.全市定点医疗机构年度总分值=Σ（核心病种分值×定点医疗机构年度内核心病种例数×机构权重系数）+Σ（综合病种分值×医疗机构年度内综合病种例数×机构权重系数）+Σ（基层病种分值×机构年度内基层病种例数）+Σ（按床日付费病种分值×医疗机构年度内按床日付费床日数×机构权重系数）+Σ（费用偏差病例分值×机构权重系数）+Σ（特病单议病例分值×机构权重系数）+∑（病种分值×辅助目录校正系数×对应分型病例数×机构权重系数）-Σ辅助目录扣减分值

（1）DIP辅助目录正向校正是对各病种因收治病例个体差异（疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、年龄特征分型）而造成的资源消耗增加进行正向校正。

辅助目录校正系数=疾病严重程度分型或肿瘤严重程度分型或年龄特征分型对应分型平均医疗费用/对应病种平均医疗费用。

（2）DIP辅助目录扣减分值：

利用违规行为监管辅助目录对每一家定点医疗机构的病种组合的辅助目录评分进行测算，形成对异常病种的发现与调校，具体计算方法如下：

DIP辅助目录扣减分值=均衡指数（BI）扣减分值+违规行为扣减分值

①均衡指数扣减分值=〔横向异常费用系数×10%+纵向异常费用系数×90%〕×∑〔定点医疗机构年度病种组合病例数×对应病种分值×机构权重系数〕

基于BI对不同定点医疗机构同一诊断下对于治疗方法选择的合理性及均衡性、治疗技术的难易程度的横向比较，形成横向异常费用系数，以及相同定点医疗机构与上一年度相比同一诊断治疗方法的纵向变化，形成纵向异常费用系数，测算所采用的治疗方式背离疾病治疗规律的资源消耗，并将其认定为异常费用进行扣减分值。

②违规行为扣减分值=二次入院辅助目录评分×∑〔定点医疗机构年度二次入院病种组合病例数×对应病种分值×机构权重系数〕+低标入院辅助目录评分×∑〔定点医疗机构年度低标入院病种组合病例数×对应病种分值×机构权重系数〕+超长住院辅助目录评分×∑〔定点医疗机构年度超长住院病种组合病例数×对应病种分值×机构权重系数〕+死亡风险辅助目录评分×∑〔定点医疗机构年度死亡风险病种组合病例数×对应病种分值×机构权重系数〕

（3）基层病种的支付标准在不同等级医疗机构原则上应保持一致，不通过权重系数进行调校。

2.全市DIP病种每分值费用=〔全市年度DIP住院统筹基金支出总额+(全市按DIP付费病例实际发生总费用-全市按DIP付费病例统筹基金实际记账金额)〕/全市定点医疗年度总分值

（三）年度考核系数

根据相关配套文件所确定的规则实现对全市定点医疗机构的年度评价，形成年度综合考核得分数，原则上按照以下方式将其转换为年度考评系数：

1.以考核总分的90%为基准；

2.得分数≥90%×考核总分的，年度考核系数确定为1；

3.得分数＜90%×考核总分的，年度考核系数＝1－（90%×考核总分－得分数）/考核总分；

4.因违规解除服务协议的，年度考核系数取统筹地区最低值。

（四）定点医疗机构年度统筹基金决算支付金额

1.定点医疗机构DIP年度统筹基金预决算支付总额=〔定点医疗机构年度分值×全市DIP病种每分值费用-(定点医疗机构按DIP付费病例实际发生总费用-定点医疗机构按DIP付费病例统筹基金实际记账金额)〕×年度考核系数。

2.结合“结余留用、超支合理分担”的原则，原则上根据当年度全市定点医疗机构纳入DIP范围参保人员住院发生的实际记账费用总额与全市定点医疗机构DIP年度统筹基金预决算支付总额的比例（R），确定全市定点医疗机构DIP年度统筹基金决算支付总额：

（1）当R在80%以下的，全市定点医疗机构DIP年度统筹基金决算支付总额=当年度纳入DIP范围参保人员在该定点医疗机构住院发生的实际记账费用总额-DIP辅助目录扣减费用。

（2）当R在80%-100%之间（含80%和100%）的，全市定点医疗机构DIP年度统筹基金决算支付总额=各定点医疗机构DIP费年度统筹基金预决算支付总额。

（3）当R在100%-110%之间（含110%）的，全市定点医疗机构DIP年度统筹基金决算支付总额=全市定点医疗机构DIP年度统筹基金预决算支付总额+各定点医疗机构DIP超支分担总额。

原则上全市定点医疗机构DIP超支分担总额按以下规定支付：当年度各定点医疗机构纳入DIP范围参保人员住院发生的实际记账费用总额与各定点医疗机构DIP年度统筹基金预决算支付总额两者之间的差额（P），由市医保中心与定点医疗机构共同承担，其中50%由定点医疗机构承担，另50%则由市医保中心根据对定点医疗机构的考核进行合理调节：

全市定点医疗机构按病种分值付费超支分担总额=P×50%×考核分担比例×病案质量指数

●年度考核总排名（从高到低）20%以内（含20%）的定点医疗机构，考核分担比例为100%；

●年度考核总排名（从高到低）20%-60%以内（含60%）的定点医疗机构，考核分担比例为90%；

●年度考核总排名（从高到低）60%以外的定点医疗机构，考核分担比例为80%。

（4）当R在110%以上的，市医保中心只与定点医疗机构共同承担定点医疗机构DIP年度统筹基金预决算支付总额110%以内的部分，按照上述各定点医疗机构DIP超支分担总额的方法，其中取定点医疗机构DIP年度统筹基金预决算支付总额的10%为P；对于定点医疗机构DIP年度统筹基金预决算支付总额110%以上的部分，由定点医疗机构自行承担，不纳入超支分担计算范围。

（5）针对上述第（3）、（4）两种情形，年度内定点医疗机构因违反医疗保险有关规定受到医保部门责令限期整改、暂停服务协议、解除服务协议等处理或因各种原因受到卫生健康部门处罚的，不予支付超支分担总额。各定点医疗机构DIP超支分担总额利用市医保中心预设的调节金进行支付，当我市各定点医疗机构DIP超支分担总额累计金额大于全市年度按病种分值付费调节金支出总额时，由我市年度DIP调节金支出总额根据前述计算结果按比例支付。

（五）各定点医疗机构DIP年度清算统筹基金支付金额

各定点医疗机构DIP年度清算统筹基金支付金额=各定点医疗机构DIP年度统筹基金决算支付总额﹣月度预结算累计金额。

七、就医及监督管理

（一）监管措施

定点医疗机构应按规定做好按病种分值付费（DIP）结算支付管理工作，规范诊疗行为，保证医疗服务质量，引导患者合理就医。住院病案首页填写应当真实、及时、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息。

定点医疗机构的数据、费用及行为异常需纳入我市医疗保障基金使用的常态化监管，并按照相关文件进行处罚。

（二）争议解决

医疗机构违规行为的评定需要采用专家评议和医保医疗协商沟通的方式，由医疗保障专家委员会专家（包括我市各医院专业人员）判定，经市医保中心与定点医疗机构协商沟通后共同确认。专家评议与协商沟通会议原则上每季度召开一次，对本季度发现的医疗机构可疑违规病例进行核查，确认医疗机构违规病例及扣款金额。

呼和浩特市医疗保障局

2022年7月15日