关于开展基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)工作的补充通知

各区医保局､育才生态区教科卫健局,各定点医疗机构:

根据三亚市医疗保障局､三亚市财政局､三亚市卫生健康委员会､三亚市社会保险服务中心(以下简称社保中心)联合印发的《关于开展基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)工作的通知》(三医保〔2021〕152号),2021年1月1日起开展三亚市城镇从业人员基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费工作;2022年1月1日起开展三亚市城乡居民基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费工作｡为了确保2021年度职工基本医疗保险年度清算顺利开展,确保2022年度城乡居民基本医疗保险按病种分值付费工作顺利实施,进一步推进我市医疗保险付费方式改革,现将有关事项通知如下:

一､职工医疗保险2021年DIP统筹基金预算分配

由于我市医保信息业务编码标准贯标工作于2021年6月19日完成并通过国家医保局贯标专家组验收,但6月19日前的医保业务系统和数据没有贯标,因此,无法进行全年度的医保业务信息数据提取｡2021年职工医疗保险DIP统筹资金具体分配如下:

2021年上半年职工医保基金支付按各定点医疗机构实际支出进行清算,剩余部分作为2021年下半年职工医保基金支付费用,按DIP结算方式进行结算;风险调节金总额的50%作为对下半年年终清算情况的调节补偿金｡

二､城乡居民基本医疗保险DIP预算总额确定

按“以收定支,收支平衡,略有结余”原则,科学编制区域年度统筹基金支出总额预算｡保留城乡居民对医联体按参保人头筹资的预算方式,按人头筹资标准总额的95%作为城乡居民医保基金年度总额预算,其中5%用于风险调剂金,对超支费用进行适当补偿｡

城乡居民医保基金年度总额预算=年度按人头筹资标准总额×95%;

年度城乡居民DIP年度住院总额预算=年度城乡居民医保基金年度总额预算-年度异地就医费用-年度风险调剂金-年度不纳入DIP结算的费用;

不纳入DIP结算范围的费用:精神类病例､康复类住院时间较长(大于60天)的病例､普通门诊､门特门慢､未成年人意外伤害死亡补偿以及按规定支出的家庭医生签约服务､大病保险等费用｡

三､城乡居民基本医疗保险统筹基金结算

取消医联体原结算方式,调整为由医保经办机构直接跟各定点医疗机构结算,住院(DIP支付方式)､普通门诊､慢性特殊疾病门诊均采用此方式结算｡

DIP系统按照月度预结算办法计算出各定点医疗机构的DIP月预拨付费用,然后将各定点医疗机构的月预付费用同步给省二期平台,由省二期平台完成对各定点医疗机构的费用拨付｡

四､城乡居民､职工未入组病例分值的确定

2021年度清算时将通过质控的医保结算清单按新的DIP病种目录库重新分组,该目录库在分组论证的基础上结合临床医生的意见重新测算调整｡针对未入组的医保结算清单也纳入年度清算,按医疗总费用折算成分值,另外取消基层病种类型｡

未入组病例的分值=(未入组病例的医疗总费用-不合理的费用)÷上一年度全省全部病例平均住院费用×100

五､其他

病种分值确定､费用偏差病例分值确定､特病单议病例分值确定､病种分值动态调节､调节系系数､就医及监督管理(质量考核保证金等)､月度预结算､年度清算等其他事宜按《三亚市医疗保障局三亚市财政局三亚市卫生健康委员会三亚市社会保险服务中心关于开展基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)工作的通知》(三医保〔2021〕152号)精神执行｡

三亚市医疗保障局

三亚市财政局

三亚市卫生健康委员会

三亚市社会保险服务中心

2022年6月13日

(此件主动公开)

抄送:海南省医疗保障局,各区人民政府,育才生态区管委会

三亚市医疗保障局办公室2022年6月13日印发