(鹤医保[2022]19号)关于印发鹤壁市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费特病单议实施办法试行的通知
关于印发《鹤壁市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费特病单议实施办法(试行)》的通知
鹤医保[2022]19号
为支持定点医疗机构收治疑难重症､开展新技术､提升专科服务能力,根据《鹤壁市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法(试行)的通知》(鹤医保办〔2021〕82号),规范DIP付费特殊病例评议(以下简称特病单议)工作,特制订本实施办法｡
一､适用范围
(一)疑难危重病人单次住院医疗总费用超过同病种次均费用4倍以上(含4倍)病例｡
(二)经同级医保行政部门核准可申请特病单议的开展新技术等其他情况的病例(见附件1)｡
二､申请病例数要求
定点医疗机构可根据临床需要,按管理权限向所属辖区经办机构申请特殊患者特病单议,申请的病例数原则上不得超过本院特病单议适用范围内病例总数的20%｡
三､申请程序及要求
(一)特病单议原则上以半年为一个评审周期｡
(二)对上一个评审周期内符合本实施办法适用范围的特殊病例,定点医疗机构应于每年8月､次年2月5日前申报｡逾期不再受理｡
(三)市医保经办机构统筹指导全市特病单议工作,并具体负责收集汇总市管定点医疗机构病历等资料,组织开展市管定点医疗机构特病单议工作;各县区医保经办机构负责收集汇总辖区内定点医疗机构病历等资料,并组织开展本辖区定点医疗机构特病单议工作｡定点医疗机构不能提供相应证据材料的,视为无效申请｡
四､组织评审
(一)评审组织及规则
1.定点医疗机构特病单议评审工作,由各级医保经办机构牵头组织,从医疗保障局专家库中随机抽取或外聘相关专家组成评审小组进行评审｡
2.评审实行合议与专家组长负责制,每份病历评审专家原则上不得少于3人,其中设专家组长1名｡
3.评审时实行专家回避制,即被评审定点医疗机构的专家不得参与本医疗机构病例的评审｡
4.评审结果汇总后由评审专家成员书面签字确认评审意见｡
5.医保经办机构应于特病单议申请完成之后5个工作日内(节假日顺延),在DIP付费系统完成上一次特病单议病例评审工作,遇系统障碍等因素可据实延长｡
6.评审资料由各级医保经办机构进行归档管理｡
(二)评审结果
1.评审结果分为符合特病单议病例､不符合特病单议病例｡
2.评审结果争议处理与效力｡定点医疗机构不认同评审结果,可在2个工作日内提出异议和理由向经办机构申报复审｡经办机构在5个工作日内再次组织与前次不同的专家进行评审,复审结果与第一次评审结果相同的,复审为终审结果｡如复审结果与第一次评审结果不同,经办机构按复审规定组织第三次专家评审,第三次评审为终审,经办机构取三次评审中的两次相同评审结果为终审结果｡
3.评审结果报本级医疗保障部门备案(见附件2),同时报局长办公会研究同意,即为评审完成｡
4.评审完成后,定点医疗机构自行在河南省医疗保障信息平台查询特病单议评审结果｡
5.对符合特病单议的病例,年终清算时追加相应分值;对不符合特病单议的病例,按月度病种分组结果拨付｡
五､其他事项
1.评审组需要定点医疗机构提供申请特病单议相关补充资料时,定点医疗机构需在规定时间内予以提供｡如未及时提供的视为无有效补充资料｡
2.因使用高值耗材､高额自费项目(含药品､耗材､诊疗项目)导致病例进入高倍率病例的特病单议病例,不予审核通过｡
3.定点医疗机构因编码错误导致入组错误而进入高倍率病例的,不予审核通过｡
4.使用非必要的用药､检查､治疗和高值耗材等,不予审核通过,相关费用经专家评审核定后按不合理医疗费用移交相关部门处理｡
5.属于“高套分值”､“分解住院”､“体检住院”､“不符合入出院指征”等行为的,不予审核通过,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《定点医疗机构服务协议》予以处理｡
6.本级医疗保障行政部门医药服务机构负责监督本办法执行和有关核准､备案等工作｡
7.本办法由市医疗保障局负责解释,自印发之日起试行｡试行期间如国家､省有新规定,从其规定｡