州人民政府办公室关于印发黔东南州区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付方式改革实施方案的通知

黔东南府办函〔2022〕39号

各县(市)人民政府,州政府各部门､各直属机构:

《黔东南州区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付方式改革实施方案》已经州人民政府研究同意,现印发给你们,请认真抓好贯彻落实｡

黔东南州人民政府办公室

2022年8月12日

(此件公开发布)

黔东南州区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付方式改革实施方案

为贯彻落实中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)､《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)和《省医保局关于印发贵州省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(黔医保发〔2022〕4号)等精神,进一步深化医保支付方式改革,完善基本医疗保险支付制度,保障参保人员合法权益,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,保障医保基金安全运行,提高医保基金使用效率,提升医保治理现代化水平,结合我州工作实际,制定本实施方案｡

一､工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民为中心,在州委､州政府的领导下,在国家和省医保局的指导下,加快建立区域总额预算下的按病种分值付费(DIP)为主的多元复合医保支付机制,以大数据为支撑,搭建起由总额预算､病种分值､权重系数､清算规则形成的支付体系,通过病种分值精准反映医疗成本,为医保成本控制提供精准依据,推动医保实现精细化管理,提高医保现代化治理能力,实现医保基金安全高效运行｡逐步形成常见病､多发病在一､二级医疗机构就诊,疑难病和重症患者到三级医疗机构就诊的分级诊疗机制｡2022年6月启动DIP支付方式改革,2023年实现全州范围内二级及以上定点医疗机构开展住院服务的按DIP支付方式进行实际付费,实现住院病种入组率达70%以上,DIP支付方式医保基金支出占比达50%以上｡到2024年底,全州所有开展住院服务的定点医疗机构实现DIP支付方式付费,住院病种入组率实现90%以上,DIP支付方式医保基金支出占比达70%以上｡

二､实施范围

全州范围内开展城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗费用结算的定点医疗机构,全部纳入DIP支付方式改革实施范围｡按床日付费病种(精神类)､中医优势病种､住院分娩等特殊病种暂不列入DIP支付方式改革范围,待条件成熟后逐步扩大病种范围｡

三､主要工作措施

(一)强化基金预算管理｡根据州人民政府办公室《关于印发黔东南州城乡居民医疗保险基金州级统筹管理实施方案(试行)的通知》(黔东南府办函〔2019〕119号)､《关于印发黔东南州城乡居民基本医疗保险基金年度预算控制办法的通知》(黔东南府办函〔2020〕89号)和《关于印发黔东南州城镇职工基本医疗保险基金年度预算控制办法(试行)的通知》(黔东南府办函〔2021〕6号)精神,结合当年医保基金收入,合理确定全州医保基金总额,预算全州年度DIP付费的医保基金支出总额,年底结合各医疗机构的绩效评价结果,计算各医疗机构所提供服务的总分值以及全州可用于DIP医保基金支出预算指标,得出每个分值的实际价值,按照各医疗机构实际分值付费｡

(二)采取政府公开采购方式引入第三方专业机构参与服务｡按照国家和省医保支付方式改革政策指导精神,采取政府公开采购方式引入第三方专业机构参与服务,服务期原则上不低于3年,积极稳妥推行我州DIP支付方式改革｡

(三)开展医保历史数据分析｡对各级医疗机构开展前3年医保历史结算数据进行分析,对不符合要求的数据进行完善,确保结算数据的完整性､规范性｡分析医疗机构的电子病案首页数据,包括主诊断编码､主手术操作编码､合并症及伴随疾病编码等数据信息｡对需要提供的信息字段进行完善,确保电子病案首页数据信息能够满足工作需求｡

(四)确定DIP病种分值目录库｡在国家层面已经统一确定的病种分值目录库､核心与综合病种划分标准的基础上,根据我州数据,按照统一病种组合规则,形成黔东南州DIP病种分值目录库(核心病种､综合病种､基层病种等)｡按照全州前3年历史数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算,确定病种的分值｡对于综合病种､异常高值的病例,可通过病例单议､专家评审等方式确定病种分值｡对于异常低值的病例,按实际费用确定病种分值｡试行分值浮动机制,引入医疗机构等级系数,区分不同级别医疗机构分值,并动态调整｡对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的基层病种,实行同病同价同分值｡创新开展部分中医(民族医)类治疗病种与西医类治疗病种实行同病同效同价,纳入DIP病种目录库｡

(五)制定DIP结算办法｡基本医疗保险经办机构对各定点医疗机构发生的住院医疗费用,采用DIP付费方式予以结算,遵循“总额预算､月度预拨､年度清算”的原则,制定DIP医保经办规程和结算办法｡

(六)制定绩效评价和考核制度｡制定DIP绩效评价和考核办法,将定点医疗机构政策执行､费用控制､服务质量､医疗待遇等方面的工作开展情况纳入考核范围｡采取现场稽核､专项抽查､病案审核､实时智能监控等方式对定点医疗机构医保服务行为进行监督管理,切实履行与定点医疗机构签订的医疗服务协议｡

(七)完善协议管理｡根据DIP支付方式改革的工作要求,将医疗服务质量管理指标､医疗服务监管和考核､医疗费用拨付和清算等纳入协议管理内容,并明确双方权利和义务｡加大对各种违约､违规､违法行为的查处力度,防止产生负面效应｡

(八)加强信息化建设｡推进医疗机构信息化升级､HIS系统及病案系统的改造､硬件资源配置等,医疗机构配合DIP支付方式改革的信息化建设,做好医院相关系统接口改造､医保信息系统数据库动态维护､编码映射等工作,确保DIP支付方式改革工作取得实效｡

四､实施步骤

(一)筹备阶段(2022年6月—12月)｡2022年6月,启动基线调查､政策研究等工作,2022年7月—12月,制定印发实施方案和相关配套政策,抓好历史数据采集､清洗､上报､质控等,开展学习调研､业务培训,完善信息系统,完成政府采购引入第三方专业服务机构参与DIP支付方式改革服务工作｡开展《按病种分值付费(DIP)技术规范》《DIP病种目录库》《病案管理》《编码维护》等相关业务培训和信息系统联调测试｡

(二)模拟付费阶段(2023年1月—6月)｡2023年1月1日启动全州范围内二级及以上所有定点医疗机构住院费用按DIP支付方式模拟付费,根据模拟付费发生的问题,及时动态调整病种目录､权重系数､支付标准等内容,完善DIP支付配套政策｡

(三)实际付费阶段(2023年7月起)｡2023年7月1日启动全州范围内二级及以上所有定点医疗机构住院费用按DIP支付方式实际付费,强化运行监测分析,不断完善病种目录､病种分值等动态维护机构和相关配套政策,加强常态化监督管理,到2024年底实现州内所有开展住院服务的定点医疗机构全覆盖｡

五､保障措施

(一)加强组织领导｡开展DIP付费是医疗保障支付方式改革重要举措,是维护医疗保障基金安全､保障民生的核心内容,州级成立以政府分管领导为组长的工作领导小组,各县(市)参照州级成立县(市)领导小组,统筹推进黔东南州DIP支付方式改革｡州DIP支付方式改革领导小组成员名单如下:组长:杨承进州政府副州长副组长:龙景灿州政府副秘书长杜贤伟州医保局局长屈辉腾州财政局局长李仁穷州卫生健康局局长成员:林范云州发展改革委党组成员陈建强州工业和信息化局副局长朱汉琴州民政局副局长刘志敏州财政局副局长刘小铁州人力资源社会保障局党组成员杨劲松州卫生健康局副局长刘才泉州审计局副局长杨秀开州市场监管局副局长邹勇州医保局副局长冷玉英州公共资源交易中心副主任吴国桢州融媒体中心副主任吴兰州医保事业服务中心主任各县(市)人民政府分管领导领导小组下设办公室在州医保局,杜贤伟同志兼任办公室主任,邹勇､吴兰两位同志兼任办公室副主任,负责拟定完善配套政策,负责日常事务工作的协调和安排,负责解读DIP支付方式改革各项政策,督促第三方服务机构参与DIP支付方式改革的数据清洗､治理,完善信息平台功能建设及后续跟踪管理等相关工作,全面推进DIP付费支付方式改革工作的落实｡州及县(市)相关部门要高度重视,重点抓好DIP付费支付方式改革与医疗服务价格､公立医院运行机制､分级诊疗等政策的衔接,并纳入医改工作总体部署,深入研究,稳妥推进,力求实效｡要充分调动各医疗机构的积极性,建立与医疗机构的沟通､协商机制,确保DIP付费支付方式改革试点工作顺利进行｡

(二)落实部门责任｡州､县级医疗保障部门要做好DIP支付方式改革工作的牵头组织工作,会同相关部门研究落实各项措施,明确工作责任｡卫生健康部门要加强各级医疗卫生机构能力建设,研究制订和落实分级诊疗等制度规范,切实加强对医疗服务行为的监管,加强各级医疗机构信息化建设｡财政部门要加强医保基金管理,加强与各相关部门的联系协调,强化对医保基金预算编制､执行(支付)､调整的监督,落实保障经费｡其他相关部门要密切配合,积极支持深化医保支付方式改革｡各责任部门应就工作落实情况,对本部门涉及的制度建设､运行质量､绩效考评等建立相关管理措施及制度｡

(三)强化政策评估和舆论导向｡各级医疗保障部门要认真做好DIP医保支付方式改革的示范创建工作,充分发挥典型示范引领作用;认真做好DIP医保支付方式改革的事前风险评估和事后效果评估,保证各项改革措施有效落实,保证医疗保险基金运行可持续,保障人民群众的根本利益｡同时,坚持正确舆论导向,做好政策宣传解读,确保各级各部门､医疗机构､参保群众充分理解DIP支付方式改革在提高医疗资源的使用效率､改善医疗服务行为､提高医务人员积极性方面的重要性,为改革推行营造良好舆论氛围｡