东营市医疗保障局东营市财政局关于印发《东营市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算试行办法》的通知

东医保发[2021]13号

各县区医保局､财政局,市属开发区有关单位,各相关医疗机构:

现将《东营市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算试行办法》予以印发,请按照要求,贯彻执行｡政策执行中遇有问题,请及时向市医保局､市财政局报告｡

附件:《东营市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算试行办法》

东营市医疗保障局

东营市财政局

2021年3月26日

东营市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算试行办法

第一章总则

第一条为进一步完善基本医疗保险支付制度,保障参保人合理医疗需求,提高基本医疗保险基金使用效率,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》､《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》､《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》等相关要求,结合我市实际,制定本办法｡

第二条本市确定的医保定点医疗机构(以下简称“医疗机构”)与医保经办机构之间结算城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院费用,适用本办法｡

第三条本办法所称按病种分值结算(即DIP),是利用大数据优势,以“疾病诊断+治疗方式”共性特征对诊疗数据进行客观分类和聚类组合,形成每一个疾病与治疗方式组合的标准化定位,即病种分值,同时在基本医疗保险基金总额预算控制的前提下,根据年度医保支付总额､病例总分值等因素确定分值点值,医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准,结合疾病严重程度与违规行为监管辅助目录校正,在此基础上,医保经办机构对各医疗机构的基本医疗保险住院费用进行预结和结算｡

第四条按病种分值结算管理工作遵循“总额控制､病种赋值､预算管理､责任分担”的原则｡

第五条市医保部门负责组织拟定病种分值点值,并根据医疗技术发展､新药使用､价格调整等因素动态调整｡肿瘤类疾病中的放疗､化疗､射频消融治疗､介入治疗､靶向治疗等治疗方式,精神类疾病,长期护理范围内疾病和国家､省､市规定按其他方式结算的病种以及尚不具备DIP条件的,仍按现规定执行｡对于暂不按照DIP结算的,由医保部门逐步纳入DIP分值结算体系｡

第六条参保人在医疗机构发生的合规住院费用报销标准,分别按照现行东营市城镇职工､城乡居民基本医疗保险政策规定执行,不受本结算办法的影响｡

第二章基金预算

第七条基本医疗保险基金预算草案由医保经办机构编制,医保部门审核汇总后送同级财政部门审核,由财政､医保部门联合报政府审批后,提交人大常务委员会批准｡批准后由财政部门按规定批复基本医疗保险基金预算｡

第八条年度收支预算按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则编制｡在提取风险储备金的基础上,分为医疗保险个人账户基金(职工医保)和基本医疗保险统筹基金｡居民病种分值结算支出预算总额经基本医疗保险统筹基金扣除普通门诊支出､门诊慢性病支出､异地联网结算支出和零星报销支出､长期照护保险支出､大病保险支出､两病用药支出､集采结余留用支出及病种分值结算外的住院支出后确定｡原则上应保证病种分值结算支出预算合理增长｡居民在病种分值结算支出预算总额中提取1%建立病种分值调节金,用于对医疗机构合理超支金额的补偿｡

第九条年度执行中,病种分值结算支出外的其他支出出现超支或结余,应在病种分值年度结算前按程序调整支出预算分配额度,实现其他支出与病种分值结算支出的调剂使用,确保当年基本医疗保险基金的总额控制与最大限度利用｡

第十条基本医疗保险统筹基金子项之间预算调整事项,其中涉及普通门诊支出､门诊慢性病支出､病种分值结算支出异地联网结算支出及零星报销支出调整,各级医保经办机构需报同级医保部门批准调整;涉及长期护理保险支出､大病保险支出调整,各级医保经办机构需报同级财政部门同意后,报市医保､财政部门批准调整｡

基本医疗保险统筹基金与个人账户基金之间预算调整事项,医保经办机构需报财政部门批准调整｡

第十一条年度执行中涉及预算追加追减事项,由医保部门编制预算追加追减方案,报同级财政部门审核汇总｡财政部门将审核汇总的预算追加追减方案按程序报财委会批准后,按要求报同级人大常务委员会批准｡

第三章病种分值

第十二条市医保部门组织编制全市病种分值表和定点医疗机构等级系数､等级调整系数规则等｡清算年度内病种分值表和系数不作调整｡市医保部门综合按病种分值付费运行情况､病种数量和费用､医保专家意见等,对本市病种分值表等进行动态调整｡

第十三条病种分值表中的病种按照历史医疗数据中“疾病诊断+治疗方式”客观匹配组合后,综合考虑组合内数据差异､组合间数据差异等数据特征确定,其中组合例数大于15例的形成核心病种,其他病例再次根据病例间解剖､病因､诊断及治疗的共性特征聚类组合形成综合病种｡病种分值根据每一病种费用均值与所有病种的费用均值关系确定,费用均值按照前3年数据1:2:7加权计算,结果四舍五入至个位｡

第十四条市医保部门按照不同级别医疗机构的基金平均支出比例关系确定医疗机构等级系数,考虑实际运行时等级系数偏差过大等情况,医保部门根据医疗资源重大结构性调整､学科建设､新技术新项目开展情况等,探索建立基于医保等级评定的等级调整系数｡DIP推行初期,等级系数暂按现规定执行,并适时调整,等级调整系数另行制定｡

第十五条对于因病情危重､治疗复杂､长期住院等导致医疗费用高出该病种上年度同级别医疗费用均值2倍及以上的高偏差病例,以其医疗费用为基础计算核定其分值,公式为:高偏差病例分值=(医疗费用÷同级别该病种上年度平均费用-2+1)×该病种分值｡

对于因低标准入院､治疗中断等原因导致医疗费用小于该病种上年度同级别医疗费用均值0.5倍的低偏差病例,以其医疗费用为基础计算核定其分值,公式为:低偏差病例分值=[医疗费用÷同级别该病种上年度平均费用×(1-0.5+医疗费用÷同级别该病种上年度平均费用)]×该病种分值｡

医保部门根据实际政策执行情况,适时调整高偏差和低偏差病例计算公式｡

第十六条市医保部门根据并发症/合并症指数(CCI)､疾病严重程度分型､肿瘤严重程度分型､次要诊断､年龄特征等设置疾病严重程度辅助目录,根据病案质量指数､二次入院评分､低标入院评分､超长住院评分､死亡风险评分等设置违规行为监管辅助目录｡根据病种辅助目录规律设置辅助目录调整系数｡辅助目录校调病例分值按照各病种分值与辅助目录调整系数乘积确定,且不再纳入偏差病例计算｡

病种分值预结算额=该病种分值×年度预算分值点值×医疗机构等级系数×待遇系数(职工)｡

第十七条未公布分值病例按照综合病种确定方法纳入分值结算体系,如暂无法直接纳入分值结算体系的,组织专家经论证后确定相应分值｡

第十八条医疗机构因过度医疗造成大额特殊病例的或故意不对应病种分值的,作为违规行为在构建推行DIP辅助目录管理或通过年终考核等进行处理｡

第十九条探索试行基层病种和特殊病种,支持基层医疗机构发展,促进分级诊疗｡

第四章结算管理

第二十条病种分值费用结算实行“年初预拨､月预结算､年度清算”｡年度首月,各级医保经办机构向同级财政部门申请年初预拨资金｡年初预拨金额根据医疗机构上年度月均拨付额确定｡财政部门根据预算进度,结合医保经办机构提供的预拨情况拨付｡医保经办机构收到年初预拨款后,及时拨付到各相关医疗机构,并按实际拨付数反映支出,不得列入往来款项｡

第二十一条各医疗机构应于患者出院结算7日内上传医疗保障结算清单,并于每月10个工作日内,将上月出院的参保职工和参保居民结算资料报医保经办机构｡

第二十二条医保经办机构以医疗机构按月申报的结算范围内病例的医保报销金额为基数,按各医疗机构的月拨付比例,扣减审核违规金额后拨付｡各医疗机构月拨付比例依据其上年度结付率及信用评定等级在不低于70%且不高于85%范围内确定,信用评定为A级的按上年度结付率的102%拨付,评定为B级的按上年度结付率的98%拨付,评定为C级的按上年度结付率的96%确定,评定为D级的按最低比例拨付｡结付率为医保基金拨付额与同期医保报销额的比值｡未拨付部分作为年度医保服务质量保证金,年度考核后与年度清算费用一并拨付｡审核违规金额指医保部门及经办机构通过智能监控､费用审核等确定的医保不予支付金额｡

第二十三条医保经办机构次月25日前完成病种分值审核及按照疾病严重程度辅助目录､违规行为监管辅助目录对病种分值的调校,结算确定月度医疗机构分值｡

第二十四条城镇职工住院费用按照病种分值结算时,根据城镇职工与城乡居民的待遇差别和医疗需求差别,按照医疗机构的级别乘以相应的待遇系数｡每年年度结算时,为保障基金合理利用,市医保经办机构根据基金收支情况,合理测算城镇职工医保待遇系数,经市医保､财政部门审批后执行｡

第二十五条医疗机构每月按分值预结算额=医疗机构每月居民病种结算分值总和×等级系数×等级调整系数×当月分值点值+各医疗机构每月职工病种结算分值总和×等级系数×等级调整系数×当月分值点值×待遇系数｡

第五章年度结算

第二十六条年度末,医保部门对医疗机构进行年度考核,并依据考核结果确定年度考核系数｡次年第一季度在预算范围内根据病种结算分值及年度考核情况对医疗机构进行年度清算｡

第二十七条城乡居民和城镇职工年度分值结算分别按照以下公式计算:年度分值点值=全市居民年度病种分值结算支出总额÷当年度全市居民病种分值总和｡

医疗机构居民年度分值计算额=年度分值点值×该医疗机构年度居民病种结算分值总和×等级系数

医疗机构职工年度分值计算额=年度分值点值×该医疗机构年度职工病种结算分值总和×等级系数×待遇系数

第二十八条年度分值计算额(包括城镇职工和城乡居民)小于该医疗机构年度实际垫付额时,按年度分值计算额确定分值结算额;年度分值计算额大于该医疗机构年度实际垫付额时,按不大于实际垫付额的105%且不超过年度分值计算额确定分值结算额｡

第二十九条医疗机构年度清算金额=年度分值结算额×〔1-10%×(1-年度考核系数)〕-年度累计审核违规扣减金额-月度预拨付额｡

第三十条医疗机构年度垫付额扣减审核违规金额后仍大于年度清算金额的,在115%范围内定为医保清算后补偿范围,通过病种分值调节金予以补偿｡调节金补偿金额=年度病种分值调节金/医保清算后补偿范围合计×各医疗机构清算后补偿范围×清算补偿比例｡年度考核为优秀的清算补偿比例为100%,年度考核为合格的,清算补偿比例为80%,年度考核为不合格的不予清算补偿｡

第六章监督管理

第三十一条医疗机构应遵循合理检查､合理用药､合理治疗原则,严格执行首诊负责制和出入院及转院标准,不得分解住院､挂床住院或将不符合入出院条件的参保人住院或提前出院,不得转嫁参保人住院期间的医疗费用｡对经查实违反相关规定的,按相关规定处理后,计入年度考核结果｡

第三十二条医疗机构应严格控制参保人个人全额自费(目录外费用)负担比例,不得诱导或主动要求参保人住院期间门诊或院外购药､检查等,否则相应费用将由医疗机构承担｡对于目录外药品､诊疗项目及限价的高值耗材的名称､数量等详细情况应当明确告知参保人并经其签字同意后方可使用｡高值耗材的报销按照限价规定执行｡

医保经办机构将医疗机构的个人全额自费(目录外费用)负担比例情况纳入年度考核项目｡医疗机构的个人全额自费(目录外费用)负担比例与病种分值结算资金挂钩｡

第三十三条年度清算后医疗机构对实行按病种分值付费下应由医疗机构承担的资金及时核销财务账目,不得挂账｡

第三十四条医疗机构对参保职工､参保居民及时联网结算,无正当理由不得不予联网结算,未联网结算病例医保经办机构按联网病例规则入组,纳入病种分值结算范围,增加病例分值,结算时扣减中心端医保报销金额｡

第三十五条医疗机构要注重医保信用建设｡采取切实措施提高医保医师及医疗机构的医保信用｡

第三十六条医疗机构应按照规定及时上传医保结算清单,切实提高病案质量,按照有关要求准确填写住院病例｡医保部门将组织对医疗机构上报的结算资料进行审核,重点审核因病情危重､治疗复杂､长期住院､未公布分值等折算分值的病例｡疾病和手术操作编码填写不准确､不规范的,经查属实的扣减相应分值｡

第三十七条医疗机构有低标准住院､诱导住院､分解住院､挂名住院､高套分值､诊断升级等行为的,当次住院的分值和医疗费用､记账费用不予计算,并按照记账费用的2倍在该机构年度清算时扣减相应分值｡对审核发现的违规收费等行为,当次住院的分值和医疗费用､记账费用不予计算,并按照记账费用的3倍在该机构年度清算时扣减相应分值(如其他处罚中有涉及扣款的,不再扣减相应分值)｡对于上述违规行为频发或年度分值总量增长率超过10%的医疗机构,将纳入重点监控范围,作为医保日常监管和飞行检查的主要备查单位｡

第三十八条完善与按病种分值结算办法相配套的年度考核办法,采取定期考评与日常稽查相结合的形式,通过住院管理､病案抽查､日常稽查､投诉处理､群众评价等多项指标,对医疗机构全年的医疗保险工作进行客观､公正､全面的考核评价,科学确定医疗机构年度考核系数｡

第三十九条医保部门及其所辖医保经办机构的工作人员,在按病种分值结算管理工作中滥用职权､玩忽职守､徇私舞弊的,按照有关规定给予相应处分;构成犯罪的,移交有关部门处理｡

第七章附则

第四十条本办法由市医保部门和财政部门负责解释,并适时修定和补充｡

第四十一条本办法自国家同意我市DIP实际付费后,次月1日起正式实施,有效期一年,期满后另行制定｡其他与本办法不一致的,按本办法执行｡

东营市医疗保障局2021年3月26日印发