莆田市医疗保障局关于印发《莆田市基本医疗保险基金区域点数法总额预算和按病种分值付费管理暂行办法》的通知

莆医保综〔2021〕216号

各县区医保分局,局属各单位,局机关各科室,各定点医疗机构:

现将《莆田市基本医疗保险基金区域点数法总额预算和按病种分值付费管理暂行办法》印发给你们,请认真贯彻执行｡

莆田市医疗保障局

2021年12月30日

莆田市基本医疗保险基金区域点数法总额预算和按病种分值付费管理暂行办法

第一章总则

第一条为进一步深化医保支付方式改革,提高医疗保障基金使用绩效,保障参保人员权益,结合区域点数法总额预算和按病种分值付费(以下简称DIP)国家试点工作要求,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)､《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)和《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕50号)､《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)的通知》(医保办发〔2021〕27号)等文件要求,结合本市实际,制定本办法｡

第二条本办法所称按病种分值付费(即DIP),是利用大数据优势,以“疾病诊断+治疗方式”共性特征对诊疗数据进行客观分类和聚类组合,形成每一个疾病与治疗方式组合的标准化定位,赋予一定分值,即病种分值,同时在基本医疗保险基金总额预算控制的前提下,根据年度医保支付总额､医保支付比例､病例总分值等因素确定分值点值,医疗保障经办机构(以下简称经办机构)基于病种分值和分值点值形成支付标准,结合疾病严重程度与违规行为监管辅助目录校正,对定点医疗机构进行付费｡

第三条本办法适用于莆田市职工基本医疗保险含生育保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)参保人员在本市各级定点医疗机构住院(包括日间手术)发生的医疗总费用,经办机构和定点医疗机构之间的住院医疗费用结算｡全市执行按床日付费的综合医院精神科和精神专科医院暂不纳入DIP结算,按原支付规定执行｡

第四条参保人员与定点医疗机构之间的住院医疗费用结算仍按我市住院报销政策规定执行｡

第五条本办法遵循医保基金“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,在医保基金全市统收统支的基础上,实行“区域总额､预算管理､病种赋值､月预结算､年度清算”｡

第二章区域总额和预算管理

第六条年度医保基金预算支出总额,按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,合理测算编制年度医保基金预算支出总额｡城镇职工､城乡居民分别按照当年度统筹基金筹资总额(不包含利息收入､转移收入､上级补助收入)的10%预留风险金后确定年度医保基金预算支出总额｡

第七条年度住院医保基金预算支出总额,以年度医保基金预算支出总额为基础,根据上年度基金的实际支出,综合考虑年度基金收入､基金收入增长率､参保人群变动､医疗发展等因素按险种分别确定｡

年度住院医保基金预算支出总额=年度医保基金预算支出总额–年度普通门诊预算支出[含异地就医､窗口手工(零星)报销支出]–年度门诊特殊病种预算支出[含异地就医､窗口手工(零星)报销支出]-家庭医生签约服务费用预算支出-65周岁及以上老年人健康体检预算支出-集采药品奖励金预算支出-生育津贴(职工)预算支出-其它应由医保基金支付预算支出｡

年度普通门诊､门诊特殊病种等刚性支出根据前三年各项目医保基金实际支出,按1:2:7加权平均确定年度预计支出额｡(比如测算2022年度各项目预计支出额,根据2019､2020､2021年各项目医保基金实际支出,按1:2:7加权平均确定｡)

年度住院医保基金预算支出总额原则上不得超过上年度住院医保基金实际支出总额的106%｡每年10月份,可根据当年度医保基金运行实际情况,适当调整年度住院医保基金预算支出总额｡

第八条区域调节金(以下简称“调节金”)｡调节金主要用于DIP年度清算时合理超支分担,调节金按照上年度全市住院医保基金支付总额的5%确定,从年度住院医保基金预算支出总额中支出｡

第九条年度DIP医保基金支出总额,以年度住院医保基金预算支出总额为基础,扣除调节金､年度异地就医(住院)医保基金实际支出[含窗口手工(零星)报销支出]､年度不纳入DIP结算项目医保基金实际支出确定｡

第十条年度DIP住院医疗费用总额｡

年度DIP住院医疗费用总额=年度DIP医保基金支出总额÷全市年度医保支付率｡

全市年度医保支付率=年度DIP住院病例发生的医保基金费用总额÷全市年度DIP住院病例实际医疗总费用总额｡

年度DIP住院病例发生的医保基金费用总额是指年度内参保人员在定点医疗机构住院时由基本医疗保险､大病保险或大额医疗费用补充医疗保险合计报销支出的总额｡

第十一条年度内因重大政策调整､重大公共卫生事件､自然灾害等特殊情形发生需要调整DIP医保基金预算支出或调节金的,由经办机构根据实际情况实时提出调整意见,报市医保局审定后执行｡

第十二条继续执行县域紧密型医共体医保基金打包支付政策｡当年统筹基金收入按照全市基金收入预算,医共体内符合DIP付费的定点医疗机构住院医疗费用按照本办法分别计算DIP年度医保基金支付总额｡

第三章病种分值和医疗机构系数

第十三条经办机构按照国家按病种分值付费技术规范,采集统筹区最近三年全样本病例数据,通过“疾病诊断”与“治疗方式”组合进行病种分组｡入组病例数15例以上的确定为核心病种,核心病种一般在国家病种目录库范围内确定,不足15例的组成综合病种｡核心病种与综合病种组成地方病种主目录｡如确需增加部分病种,可对目录库进行扩展,予以标识后报国家医保局备案｡经办机构根据实际运行情况,对本地病种目录库进行纠偏及调整,原则上每年调整1-2次｡

第十四条病种分值作为基金付费的权重参数,按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值,综合体现其医疗耗费成本的高低｡基于历史合理数据,核心与综合病种标准分值为该病种平均住院费用与全部病例平均住院费用之比,计算公式为RWi=mi/M,其中RWi为该病种分值,mi为该病种近三年全市平均住院费用,M为全部病例近三年全市平均住院费用｡

未订出分值的病种,按“实际平均住院费用/全部病例近三年全市平均住院费用”确定该病种的折合分值,纳入分值付费结算｡

第十五条正常范围病种分值｡病种实际发生的住院医疗总费用,在该病种组合同级别医疗机构当年度平均住院总费用的50%-200%之间的,以病种标准分值计算｡

第十六条费用偏差病例校准和病种分值计算｡对与实际医疗费用严重偏离病种分值进行校准,使其符合实际,治疗得到合理结算｡

病例医疗总费用在该病种当年度同级别定点医疗机构次均医疗总费用的50%以下或2倍以上时,视为费用偏差病例｡费用偏差病例病种分值计算公式为:

(一)费用在50%以下的病例病种分值=该病例住院费用/该病种当年度同级别定点医疗机构平均住院费用×该病种标准分值｡

(二)费用在2倍以上的病例病种分值=(该病例住院费用/该病种当年度同级别定点医疗机构平均住院费用-1)×该病种标准分值｡

第十七条特殊病例评议审核｡对于定点医疗机构收治的急危重､住院天数明显高于平均水平､费用偏度较大､ICU住院天数较长或者运用新技术等有特殊情况的,定点医疗机构可向经办机构提出按特殊病例结算的申请,经评议审核通过的,评审后实际合理医疗费用,按照实际合理医疗费用/全部病例近三年全市平均住院费用,折算成分值,纳入分值付费结算｡对于医疗康复中需要长期住院治疗且费用较稳定的病种住院病例[肝衰竭､呼吸衰竭(呼吸机依赖)､脊髓损伤后遗症､颅脑损伤康复､脑血管意外恢复期､脑瘫及肿瘤晚期对症治疗],按照偏差病例进行分值校准｡

(一)特殊病例范围

1.超高费用病例:次住院医疗费用三级定点医疗机构15万元及以上､二级定点医疗机构10万元及以上的住院病例且超出该病种上年度平均住院医疗费用2.5倍的;

2.超长住院病例:医疗机构申报的住院天数大于该医疗机构上年度平均住院天数5倍以上的;

3.重症及多学科诊治病例:监护病房床位使用天数大于当次住院床位使用总天数60%的;

4.创新技术病例:在医保范围内运用创新医疗技术,3年内获得国家自然科学奖､技术发明奖､科学技术进步奖的医疗技术或治疗手段的病例｡

(二)特例单议病例申报:定点医疗机构自行向经办机构提出按特殊病例结算的申报,申报例数占比不超过该医疗机构当年度DIP付费总例数的1.5‰｡

第十八条定点医疗机构等级系数确定｡为体现不同级别医疗机构之间医疗水平､医疗资源消耗程度差异,确定各级别医疗机构等级系数｡医疗机构等级系数计算公式暂定为:

各级别医疗机构等级系数=(当前级别入组病例的总费用/当前级别入组病例总分值)/(全市入组病例的总费用/全市入组病例总分值)｡

第十九条CMI(病例组合指数)计算

(一)确定全市各病种相对权重(RW):综合反映各病种的疾病严重程度､诊疗难度和资源消耗情况｡

病种RW=某病种全市平均住院费用/全市所有住院病例平均住院费用｡

(二)确定定点医疗机构CMI:综合反映定点医疗机构收治患者疾病复杂程度及治疗难度｡

定点医疗机构CMI=Σ(某病种RW*定点医疗机构该病种病例数)/该定点医疗机构总病例数｡

第二十条年度结算时,经办机构基于定点医疗机构级别和专科类别,结合当年度各定点医疗机构CMI､医保管理水平､协议履行情况及定点医疗机构实际情况,区分不同类别以及同类别不同级别､不同服务管理水平的定点医疗机构,动态调整各级别医疗机构等级系数及加成系数(具体办法将根据DIP后期实际运行情况适时制定下发)｡

第四章年初预拨

第二十一条建立周转金制度｡年度第一季度,经办机构根据各协议管理医疗机构上年度本地住院基本医疗保险基金月均拨付额进行年初预拨｡上年度职工或居民月均拨付额不足1万元的医疗机构,其职工或居民周转金不予预拨｡对吊销营业许可证､中止或终止定点协议､运营出现风险(如:年度内出现月度预拨付金额不足以抵扣违规扣款金额､年终结算时需实际拨付金额为负数等)等情况的定点医疗机构,及时收回周转金｡

第二十二条周转金使用期限为一个自然年度,下一年度一月底前各定点医疗机构要将上年度周转金以转账方式足额返还｡逾期未还款的,由经办机构从其DIP年度医保基金清算支付金额中扣除,并终止拨付下一年度周转金｡

第五章月预结算

第二十三条定点医疗机构每月应在规定时间内完成病案审核工作,并将上月参保人员发生的住院医疗费用按规定及时向经办机构上传数据,作为医保费用结算依据｡

第二十四条月度预结算｡经办机构对定点医疗机构上月符合规定的住院医保基金结算费用,按80%预拨付｡剩余部分作为当年度医保服务质量保证金｡预留的医保服务质量保证金待年度综合考核后与年度清算费用一并支付｡

第六章年度清算

第二十五条各定点医疗机构年度总分值和病种分值点值｡

(一)各定点医疗机构年度总分值=∑〔各病种分值×该定点医疗机构年度各病种病例数-审核扣减分值〕×定点医疗机构等级系数｡

(二)全市年度分值总和=∑各定点医疗机构年度总分值｡

(三)病种分值点值=DIP住院医疗费用总额÷全市年度分值总和｡

第二十六条各定点医疗机构DIP年度医保基金预清算总额｡

(一)各定点医疗机构DIP年度医保基金预清算总额=各定点医疗机构年度总分值×病种分值点值×各定点医疗机构医保支付率×年度考核系数｡

(二)各定点医疗机构医保支付率=各定点医疗机构DIP住院病例发生的医保基金费用总额÷各定点医疗机构DIP住院病例实际医疗总费用总额｡

各定点医疗机构DIP住院病例发生的医保基金费用总额是指年度内参保人员在该定点医疗机构住院时由基本医疗保险､大病保险或大额医疗费用补充医疗保险合计报销支出的总额｡

第二十七条各定点医疗机构DIP年度医保基金支付总额｡

(一)建立“结余留用､合理超支分担”的激励和风险分担机制,激励定点医疗机构建立健全与DIP付费相适应的内部管理机制,合理控制医疗费用,提高医疗服务质量,保障参保人员权益｡

(二)年度结算时,根据当年度各定点医疗机构经审核扣减后的DIP住院发生的医保基金支出总额与各定点医疗机构DIP年度医保基金预清算总额之间的比例关系,确定该定点医疗机构DIP年度医保基金支付总额｡

1.当年度各定点医疗机构经审核扣减后的DIP住院发生的医保基金支出总额在各定点医疗机构DIP年度医保基金预清算总额100%以下的(含100%),其结余部分由医保基金和定点医疗机构按5:5比例留用,留用金额最高不得超过各定点医疗机构DIP年度医保基金预清算总额的10%｡具体如下:

定点医疗机构DIP年度医保基金支付总额=(DIP住院发生的医保基金支出总额-审核扣减金额)+结余部分×50%｡

结余部分=各定点医疗机构DIP年度医保基金预清算总额-(DIP住院发生的医保基金支出总额-审核扣减金额)｡

2.当年度各定点医疗机构经审核扣减后的DIP住院发生的医保基金支出总额在各定点医疗机构DIP年度医保基金预清算总额100%-110%之间的(含110%),超支部分由调节金按50%的标准分担｡具体如下:

定点医疗机构DIP年度医保基金支付总额=(各定点医疗机构DIP年度医保基金预清算总额-审核扣减金额)+超支部分×50%｡

超支部分=DIP住院发生的医保基金支出总额-审核扣减金额-各定点医疗机构DIP年度医保基金预清算总额｡

3.当年度全市各定点医疗机构的超支分担总额超过调节金,各定点医疗机构的分担金额根据调节金与全市超支分担总额的比例相应折减支付｡

4.当年度各定点医疗机构经审核扣减后的DIP住院发生的医保基金支出总额在各定点医疗机构DIP年度医保基金预清算总额110%以上的部分,不予支付｡

第二十八条各定点医疗机构DIP年度医保基金清算支付金额｡

各定点医疗机构DIP年度医保基金清算支付金额=定点医疗机构DIP年度医保基金支付总额-月度预拨付基金金额｡

第七章管理与考核

第二十九条建立莆田市区域点数法总额预算和按病种分值付费管理工作联席会议制度｡联席会议是在市医保局和市卫健委共同领导下的DIP管理工作协调和协商谈判机构,主要有建立集体协商谈判､偏差病例校准､特殊病例评议､定点医疗机构等级系数动态调整和DIP争议处理等机制,具体按照《莆田市医疗保障局莆田市卫生健康委员会关于印发莆田市区域点数法总额预算和按病种分值付费管理工作联席会议制度的通知》(莆医保综〔2021〕117号)文件规定执行｡

第三十条经办机构应建立健全业务､财务､信息､安全和风险管理制度,完善区域点数法总额预算和按病种分值付费下的医疗费用结算细则和医保经办规程等配套经办管理规定,做好服务协议管理､费用监控､基金拨付､待遇审核及支付工作,指导各定点医疗机构做好区域点数法总额预算和按病种分值付费工作｡

第三十一条经办机构应加强定点医疗机构协议管理,通过签订医保服务协议,明确双方权利义务,将DIP管理的相关要求纳入医保服务协议,协议内容应包括DIP数据报送､费用审核､申报结算､费用拨付及违约行为处理等内容,根据DIP运行情况,不断完善服务协议,逐步将费用增长率､重复住院率､疾病和手术编码准确率､年度总体自费率､患者满意度调查等指标纳入协议内容,规范医疗服务行为,强化定点医疗机构履约责任｡

第三十二条建立DIP专项考核评价,经办机构应对定点医疗机构年度履行协议､执行医保政策情况考核,采取日常考核与现场考核相结合的方式,通过住院管理､病案抽查､日常稽查､投诉处理､群众评价等多项指标,对医疗机构全年的医疗保险工作进行客观､公正､全面的考核评价｡根据考核结果,确定各定点医疗机构年度考核系数,应用于各定点医疗机构DIP年度预清算,考核办法按照《莆田市医疗保障局关于开展区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)年度考核及成效评估工作的通知》(莆医保综〔2021〕120号)､《莆田市医疗保障局关于动态调整区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)年度考核评分细则有关问题的通知》(莆医保综〔2021〕188号)文件执行｡

第三十三条定点医疗机构应建立与DIP相适应的内部管理制度和保障机制,强化对医务人员激励和约束,规范医疗服务行为,合理控制医疗服务成本,加强药品供应保障,控制医疗费用的不合理增长｡

第三十四条各定点医疗机构应按照国家DIP试点规范要求,向经办机构实时上传出院参保人员医疗费用明细,并按规定及时完成病案审核｡严格按照规定的国家医疗保障基金结算清单(以下简称“医保结算清单”)规范填报住院服务的诊疗信息､费用信息,并按规定及时､准确上传至医保信息系统｡医保结算清单填写应当如实反映住院期间诊疗信息,上传的疾病诊断编码和手术操作编码应当为国家医保统一的版本｡

第八章附则

第三十五条本办法中所述“医保基金”指统筹基金,含基本医疗保险､大病保险､大额医疗费用补充医疗保险､意外伤害医疗保险基金;“审核扣减金额”指医保行政部门及经办机构通过稽查稽核､费用审核等确定的医保不予支付金额;“审核扣减分值”指医保行政部门及经办机构通过稽查稽核､费用审核等确定的定点医疗机构因“诊断升级”､“高套分值”等扣减的分值｡

第三十六条本办法由莆田市医疗保障局负责解释,并适时修订和补充｡

第三十七条本办法自2022年1月1日起实施,之前相关规定与本办法规定不一致的,按本办法规定执行｡