齐齐哈尔市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)特例单议评议办法(试行)

齐医保发〔2023〕11号

各县(市)区医疗保障局､局属各单位､各定点医疗机构:

为持续深化区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)改革,不断优化完善医保基金结算办法,根据《齐齐哈尔市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法(试行)》建立特殊病例单议(以下简称特例单议)制度,对特殊情况严重偏离病种分值的病例,由医保经办机构与医疗机构以特例单议方式确定病种分值或其他拨付方式｡

一､特例单议病例条件

符合以下条件之一的病例,可申请特例单议:

1.因引用创新医疗技术导致病例实际医疗费用超过传统诊治医疗总费用3倍以上;

2.由市医疗保险经办机构通过系统筛选出病例实际医疗总费用大于对应入组病种全市同级别据此费用5倍以上病例｡

二､特例单议病例申报

原则上市医疗保险经办机构每年组织1次特例单议病例评议,由医疗机构提供符合特例单议条件的病例,填写《齐齐哈尔市特例单议专家评议登记表》(附件一),并将住院电子病历､费用结算单和创新医疗技术(临床高新技术､临床重大技术､临床特色技术)等材料报送医保经办机构｡原则上申请的特例单议病例数量不能超过该机构本年度住院病例数的3‰｡

三､医保经办机构初审

医保经办机构对各定点医疗机构申报的特例单议病例进行初审,重点审核申报材料是否齐全､病例是否达到申报条件等,对符合条件的病例进行汇总,达不到申报条件的予以退回｡

四､专家评议

医保经办机构从专家库中抽取专家,对各定点医疗机构申报的特例单议病例开展评议,原则上专家不能对本单位材料进行评议,每一病例评议不少于2名专家,同时邀请病案管理人员､医保管理人员参与专家评议,统计专家意见并对评审过程予以监督｡

特例单议重点审核主要诊断是否准确､检查是否合理､用药是否合理､治疗是否合理､收费是否合理五个方面进行评审,每项打分分为“很好”､“好”､“一般”､“差”､“很差”五个级别,依次得5分､4分､3分､2分､1分,并填写《齐齐哈尔市病例专家评议评分表》(附件二)｡

五､结果应用

市医疗保险经办机构根据专家评议结果,对评议后病例进行预处理,评议后专家评分≤10分时,予以拒付,10分<专家评分≤15分时,纳入偏差病例给予分值,15分<专家评分≤25分时,纳入特例单议赋值病例,给予特例单议病例分值｡

偏差病例分值={(该病例实际住院医疗费用÷该病种当年度同级别医疗机构次均医疗费用-2)+1)}×(该病种标准分值×该定点医疗机构等级系数)

特殊病例分值=特殊病例专家评审系数×(该病例医疗总费用÷当年度该病种同级别出院病例平均费用)×该定点医疗机构等级系数×1000

特殊病例专家评审系数=该病例专家评审得分÷特殊病例评审项目总分｡

若预处理后纳入特例单议赋值病例,存在数量超过该机构本年度住院病例数的3‰情况时,按照专家评议得分降序排序,排序后例数处于3‰以上病例,按照偏差病例标准赋予偏差病例分值｡

附件:1.齐齐哈尔市特殊病例专家评议登记表.doc(缺失)

2.齐齐哈尔市特殊病例专家评议评分表.doc(缺失)

齐齐哈尔市医疗保障局

2023年5月17日