关于印发《泰安市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施细则》的通知

泰医保发〔2021〕41号

各县(市､区)医疗保障局,泰安高新区､泰山景区､旅游经济开发区､徂汶景区医疗保障工作部门,各有关定点医疗机构:

现将《泰安市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施细则》印发给你们,请结合各自实际,认真抓好落实｡

泰安市医疗保障局

2021年9月30日

泰安市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施细则

为进一步深化医保支付方式改革,提高医疗保障基金使用效率,积极稳妥推进国家医疗保障局区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作,按照《关于印发按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)的通知》(医保办发〔2021〕27号)要求和《泰安市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)管理办法(试行)》(泰医保发〔2021〕35号)等有关文件精神,制定本实施细则｡

第一条适用范围｡本细则适用于医保经办机构与协议定点医疗机构之间应由医疗保险统筹金(含大病保险､大额医疗救助､公务员医疗补助)支付的符合按病种分值付费的费用结算｡

第二条病种目录确定｡按照国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码(ICD-10医保V2.0版)》和《医疗保障手术操作分类与编码(ICD-9-CM3医保V2.0版)》标准,提取协议定点医疗机构近三年住院病例数据信息,通过大数据分析对比形成客观分类及组合,选取15例为临界值,病例数15例(含15例)以上的分组作为核心病种,小于15例的病种再聚类后作为综合病种｡公布的本地核心病种及综合病种均在国家DIP目录库(1.0版)内｡

为促进基层卫生医疗机构发展和分级诊疗工作开展,确定一定数量的病种作为基层病种,基层病种分值不受医疗机构等级系数影响｡

第三条病种分值｡病种分值为某病种组合的平均费用与所有出院病例平均费用的比值,其中某病种组合的平均费用以近3年数据按照时间加权的形式计算｡当前,我市是采用2018､2019及2020年度的历史数据,以1:2:7加权计算,具体计算公式为:

某病种分值=(2018年某病种平均费用×10%+2019年某病种平均费用×20%+2020年某病种平均费用×70%)÷全市3年出院病例平均费用×1000(为方便计算扩大1000倍)｡病种分值四舍五入只保留整数｡

随着DIP付费方式运行,病种分值将适时做出调整｡

第四条病例分值｡病例入组按协议定点医疗机构上传的《医疗保障基金结算清单》中的主要诊断(主病)疾病代码､手术及操作代码确定｡主要诊断疾病是指导致参保人本次住院就医主要原因的疾病,当多种疾病存在时,主要诊断疾病应为消耗医疗资源最多､对患者健康危害最大､影响住院时间最长的疾病｡

1､参保人在协议定点医疗机构住院发生的按病种分值结算的病例,依据上传的《医疗保障基金结算清单》主要诊断(主病)疾病代码､手术及操作代码作为病例入组依据,确定其所对应的病种分值｡

2､住院参保人在同一协议定点医疗机构内部转科继续治疗的,按一次住院确定病种分值进行结算｡

3､日间手术､日间病房､恶性肿瘤放化疗日间治疗在入院登记后,参保人出现并发症等情况,需要转入相应专科病房的,其日间手术､日间病房或恶性肿瘤放化疗日间治疗的费用与住院费用合并,按一次住院确定病种分值进行结算｡

4､参保人出院后15日内因同一疾病重复在同一协议定点医疗机构住院的(急性发作或其他特殊原因除外)不重复计算分值｡

5､未入组病例的病种分值确定｡未入组病例病种分值=(病例总费用-违规费用)÷全市所有病种平均费用×1000×90%｡

6､参保人住院统筹金发生额低于起付标准的,统筹基金不予结算,不作为一次住院处理｡

第五条偏差病例分值｡偏差病例是指住院医疗费低于同病种组合支付标准50%以下(含50%)或超过同病种组合支付标准2倍以上5倍以下(含5倍)的病例,偏差病例以其总费用为基数重新核定分值,其中:

费用低于同病种组合支付标准50%(含50%)以下的病例分值=病种分值×(该病例总费用÷同病种组合支付标准)｡

费用超过同病种组合支付标准2倍以上5倍以下(含5倍)的病例分值=病种分值×[(该病例总费用÷同病种组合支付标准–2)+1]｡

第六条特殊病例评议｡单次住院医疗总费用超过同病种组合支付标准5倍以上的由市医保经办机构组织评议,一季度评议一次｡根据上报评议材料,从医疗专家库中随机抽取不同科别的专家进行评议,确定病例分值｡协议定点医疗机构需将评议病例及名单等材料于每季度首月10日前报所属医保经办机构,各县市区(功能区)医保经办机构汇总后于15日前上报｡各县市区(功能区)医保经办机构负责对本辖区特殊病例评议结果进行反馈｡

符合偏差病例确定分值的,不纳入特殊病例评议｡

第七条医疗机构等级系数｡依据医疗机构等级及业务开展情况进行综合测算,确定等级系数｡各医疗机构等级系数另行公布｡

随着DIP付费方式的运行,对协议定点医疗机构等级系数进行适时调整｡

第八条病例组合指数(CMI)权重系数｡病例组合指数(CMI)加成,用于反映医疗机构收治病例的难易程度｡CMI≧1时,上调机构系数1%;CMI值每增加0.05,机构系数依次再上调1%,最高上调10%｡

协议定点医疗机构CMI=该医疗机构分值付费病例总分值÷该医疗机构分值付费病例总例数÷1000｡

第九条病种分值基金预分配｡年初,市级医保经办机构根据年度统筹金预算支出总额减去各医疗统筹类别基金支出的预分配额,获得按病种分值付费的年度预分配金额,即按病种分值付费预分配金额=年度统筹金支出总预算-年度门诊慢性病支出-门诊统筹支出﹣年度异地联网结算支出-异地就医零星报销支出-非分值付费项目住院支出(含按床日､按人头(次)结算的住院费用)-“两病”用药支出-招采结余留用支出-其他支出｡

第十条病种分值调节金｡病种分值调节金,分别按照年度城镇职工和城乡居民的按病种分值付费预分配资金额的5%提取｡

第十一条基金预拨付｡每年1月份对各协议定点医疗机构进行基金预拨付,拨付金额根据各协议定点医疗机构上年度月平均实际拨付额确定｡预拨付款在12月底前返还医保经办机构｡

第十二条月度预结算｡每年2月份至次年1月份,各级医保经办机构根据每月发生的病种分值情况,对协议定点医疗机构发生的职工､居民月住院医疗费用分别进行预结算,结算时预留5%的质量保证金｡

1､《医疗保障基金结算清单》上传｡各协议定点医疗机构要于患者出院结算后7个工作日内,向医保经办机构上传《医疗保障基金结算清单》｡

2､医保经办机构病例审核｡医保经办机构对上传的《医疗保障基金结算清单》进行审核､校验,《医疗保障基金结算清单》符合DIP分组要求的进行病例入组,确定分值,对入组信息进行反馈;对不符合DIP分组要求的清单进行问题反馈且退回,由协议定点医疗机构修改后重新上传｡

3､协议定点医疗机构月度分值计算｡

医疗机构月度分值=∑(每一非基层病种分值×当月该非基层病种病例数×医疗机构等级系数)+∑(每一基层病种分值×当月该基层病种病例数)｡

4､协议定点医疗机构结算申请｡各协议定点医疗机构在确定上个月可结算病例数据后,于每月10日前(节假日顺延)将医保费用结算申报表报所属医保经办机构｡

5､月度预结算｡各级医保经办机构要于月底前完成结算及资金拨付工作｡

月度预结算额按以下公式计算:

医疗机构月医保报销比例=医疗机构按DIP结算月度统筹金垫付额÷医疗机构按DIP结算月度总医疗费;

全市医疗机构月平均医保报销比例=∑医疗机构按DIP结算月度统筹金垫付额÷∑医疗机构按DIP结算月度总医疗费;

预结算分值点值=(可用于DIP付费的月统筹金总额÷全市医疗机构月平均医保报销比例)÷∑医疗机构月度分值;

月度预结算额=医疗机构月度分值×预结算分值点值×医疗机构月医保报销比例;

月度预结算额进行拨付时,将月度预结算额与医疗机构按DIP结算月度统筹金垫付额进行比较,按照以下原则进行拨付:

月度预结算额>医疗机构按DIP结算月度统筹金垫付额时,月度预结算拨付额=医疗机构按DIP结算月度统筹金垫付额×95%;

月度预结算额<医疗机构按DIP结算月度统筹金垫付额时,月度预结算拨付额=月度预结算额×95%｡

第十三条质量保证金返还｡医疗年度结束,对协议定点医疗机构进行年度考核,医保经办机构根据考核情况返还质量保证金｡

1､病例入组率考核｡《医疗保障基金结算清单》首次上传符合DIP分组要求,病例入组率达到95%以上(含95%)的,质量保证金全部返还;入组率在80%(含80%)至95%之间的,每降低1个百分点扣减质量保证金总额的1%;入组率低于80%的,质量保证金不予返还｡特殊评议病例不纳入DIP入组率考核｡该项考核对职工､居民分别考核｡

病例入组率=首次上传入组病例数÷(年度病例总数-排除病例数)×100%｡

2､全额自负费用考核｡全额自负是指全额自负药品､医疗耗材､诊疗项目､医疗服务设施等医疗费用｡参保人住院期间发生的全额自负医疗费用占住院总费用的比例,三级医疗机构不得高于12%､二级医疗机构不得高于7%､一级及以下医疗机构不得高于5%｡全额自负医疗费用占比每高于规定标准1个百分点,扣减质量保证金总额的1%｡该项考核对职工､居民分别考核｡

3､年度考核｡年度考核90分以上(含90分)的,质量保证金全部返还;考核分数在60分(含60分)至90分之间的,每降低1分扣减质量保证金总额的1%;考核分数60分以下的,质量保证金不予返还｡

对质量保证金返还扣减累计计算,三项考核累计扣减金额最多不得超过预留质量保证金数额｡

第十四条违规费用追回｡医保经办机构按比例随机抽查协议定点医疗机构病案,若审核中发现协议定点医疗机构存在违规使用医保基金､套取骗取医保基金等情况的,按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定处理｡

第十五条结算年度｡结算年度为每年1月1日至当年12月31日｡结算数据为结算年度内协议定点医疗机构上传到医保经办机构的出院患者《医疗保障基金结算清单》数据,以上传完成时间为准｡

第十六条年度清算｡每年3月底前各级医保经办机构完成各协议定点医疗机构上年度发生费用的清算｡按照合理费用“结余留用､超支分担”的原则进行清算｡职工､居民住院发生的按病种分值付费的统筹金分别清算｡

1､确定年度按病种分值付费支付总额｡医保经办机构根据DIP分值付费预分配资金及其他项目医保基金支出超支､结余情况,确定年度按病种分值付费支付总额｡

2､确定清算分值总和｡全市清算分值总和=∑医疗机构清算分值总和(含单议的特殊病例)｡

3､确定清算分值点值｡清算分值点值=(年度按病种分值付费支付总额÷全市医疗机构年度平均医保报销比例)÷全市清算分值总和;

全市医疗机构年度平均医保报销比例=∑医疗机构按DIP结算年度统筹金垫付额÷∑医疗机构按DIP结算年度总医疗费｡

4､确定年度应清算金额｡医疗机构年度应清算金额=医疗机构清算分值总和×清算分值点值×医疗机构年度医保报销比例×CMI权重系数-按双渠道外购药品统筹金支付额;

医疗机构年度医保报销比例=(医疗机构按DIP结算年度统筹金垫付额+按双渠道外购药品统筹金支付额)÷医疗机构按DIP结算年度总医疗费｡

5､确定年度清算拨付额｡对协议定点医疗机构统筹金实际垫付金额与年度应清算金额进行比较,按照以下原则进行拨付:

(1)协议定点医疗机构统筹金实际垫付金额小于等于应清算额85%的,年度清算额按实际垫付额拨付;

(2)协议定点医疗机构统筹金实际垫付金额大于应清算金额85%､且小于等于应清算金额的,按应清算金额拨付;

(3)协议定点医疗机构统筹金实际垫付金额大于应清算金额且小于等于应清算金额110%的,对超出应清算金额10%以内部分根据病种分值调节金数额给予适当补偿;

年度清算拨付金额=应清算金额+补偿金额;

(4)协议定点医疗机构统筹金实际垫付金额超出应清算金额10%以上部分原则上不予补偿,由协议定点医疗机构承担;

(5)根据调节金结余及协议定点医疗机构诚信等级情况,年度清算时对诚信等级较高的协议定点医疗机构给予适当倾斜｡