关于明确东营市区域点数法总额预算和按病种分值付费结算流程规范的通知

东医保发〔2021〕14号

各县区医保经办机构，东营经济开发区、东营港经济开发区有关单位，各协议管理医疗机构：

为保障全市区域点数法总额预算和按病种分值结算办法的顺利实施，提高协议管理医疗机构与医保经办机构之间的结算效率，根据东营市医保局、财政局《关于印发东营市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算试行办法》的通知》（东医保发〔2021〕13号）、东营市医保局《关于印发全市医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（东医保发〔2020〕45）号）有关规定，现将全市区域点数法总额预算和按病种分值付费结算流程规范明确如下：

一、职责划分

市医保经办机构负责全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险住院费用按病种分值结算的总额预算、分值点值计算，并报市医保行政部门审核；负责市本级参保职工、参保居民住院费用稽核结算管理工作，市协议机构服务中心负责协议管理医疗机构年度考核及病例审核工作。

各县区医保经办机构负责本辖区内城镇职工、城乡居民基本医疗保险住院费用按病种分值结算的预算编制，并报同级医保行政部门审核；负责各协议管理医疗机构的分值计算和汇总工作，负责本辖区内协议管理医疗机构年度考核、费用稽查、住院费用定期结算等工作。

各协议管理医疗机构负责本医疗机构出院参保职工和参保居民的病种对应、医保结算清单上传工作。

二、费用结算流程

（一）年初预拨

年度首月，各级医保经办机构根据各协议管理医疗机构上年度月均拨付额进行年初预拨。上年度月均拨付额不足1万元的医疗机构可不予预拨。

（二）月度预结算

1.协议管理医疗机构病种对应。各协议管理医疗机构于患者出院结算7日内向医保经办机构上传医疗保障基金结算清单。

2.协议管理医疗机构提报材料。每月前10个工作日内，各协议管理医疗机构将上月出院的参保职工和参保居民结算信息填制《东营市医疗保险协议定点医疗机构医保费用申报表》（见附件）按参保地报各级医保经办机构，其他住院资料留存医院医保办备查。提报的材料可通过医保信息系统网上提报，也可以邮件寄送、电子邮件发送等方式报各级医保经办机构。

3.医保经办机构月预结算。医保经办机构以各协议管理医疗机构按月申报的结算范围内病例的医保报销金额为基数，按各医疗机构的月拨付比例，扣减审核违规金额后进行月预结算。并与每月25日前完成月拨付。

4.确定月度医疗机构分值。医保经办机构于每月10日前反馈各医疗机构上月结算病例的病种入组情况，医疗机构于每月15日前完成问题反馈，每月20日前医保经办机构完成病种入组月审核结论并按照疾病严重程度辅助目录、违规行为监管辅助目录对病种分值进行调校，每月25日前确定月度医疗机构分值，并公布月预结算点值（该月预结算分值点值用于医疗机构了解掌握结算情况，不用于实际结算拨付）

（三）年度清算

1.确定年度病种分值清算资金。年末，各医保经办机构根据病种分值结算支出外的其他医保待遇支出情况，调整病种分值年度清算资金，报市医保行政部门审批。

2.确定年度分值点值。各医保经办机构根据年度病种分值清算资金及全市医疗机构年度病种分值总和，确定年度分值点值。

3.进行年度清算。各医保经办机构于次年一季度结合年度考核情况，对各协议管理医疗机构进行年度清算。医疗机构年度清算金额=年度分值结算额×〔1-10%×（1-年度考核系数）〕-年度累计审核违规扣减金额-月度预拨付额。

4.进行清算后补偿。年度清算完成后，各医保经办机构根据医疗机构年度垫付额扣减审核违规金额后仍大于年度清算金额的，在115%范围内定为医保清算后补偿范围，通过病种分值调节金予以补偿。调节金补偿金额=年度病种分值调节金/医保清算后补偿范围合计×各医疗机构清算后补偿范围×清算补偿比例。

三、工作要求

各级医保经办机构和各协议管理医疗机构应密切配合，按照职责分工，认真履行职责。各协议管理医疗机构要按时、完整提报结算材料，无正当理由未及时提报结算材料的，当月垫付资金不予结算。各县区医保经办机构根据协议管理医疗机构提报的结算资料，应当及时、足额拨付资金，具体资金拨付情况，将纳入各县区社会保险经办工作综合考核。

附件：东营市医疗保险协议定点医疗机构医保费用申报表

东营市医疗保障局

2021年3月30日