泸州市医疗保障局泸州市财政局泸州市卫生健康委员会关于印发《泸州市区域点数总额预算和按病种分值付费实施细则(试行)》的通知

泸市医保发〔2021〕30号

各区县医保局､财政局､卫生健康局,各定点医疗机构:

现将《泸州市区域点数法总额预算和按病种分值付费实施细则(试行)》印发你们,请认真贯彻执行｡

泸州市医疗保障局

泸州市财政局

泸州市卫生健康委员会

2021年9月9日

泸州市区域点数法总额预算和按病种分值付费实施细则(试行)

第一章总则

第一条为深化全市医疗保险付费方式改革,保障参保人员医疗待遇,规范医疗行为,控制医疗成本,引导医疗资源合理配置,根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》(医保办发〔2020〕45号)､《泸州市人民政府办公室关于印发泸州市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作实施方案的通知》(泸市府办函〔2021〕18号)有关规定,制定本细则｡

第二条我市实施的按病种分值付费,是由本统筹区确定医保总额预算指标后,将项目､病种等付费单位转换成分值,年底根据各定点医疗机构所提供服务的总分值以及统筹区总额预算指标,得出每个分值的实际点值,按照各定点医疗机构实际分值付费｡

第三条按病种分值付费的基本原则:

(一)保基本,医有所保｡坚持医保基金“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,对全市医保基金支付实行总额预算管理｡着力保障参保人员基本医疗需求,做到“病有所医,医有所保”,降低个人负担,提升参保人员获得感｡

(二)强管理,稳妥推进｡遵循《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》要求,按照“预算管理､总额控制､病种赋值､月预结算､年度清算”的原则,坚持以本地历史数据为基础,参考利用省内外大数据分析结果,力求病种分值科学合理｡

加强协调,做好衔接,有序推进与定点医疗机构病种分值付费方式结算｡

(三)抓协同,三医联动｡坚持医疗､医药､医保“三医”的协调改革､共同发展,发挥医保支付的杠杆作用,促进医疗､医药资源合理配置｡支持中医药事业发展,推动我市中医药强市建设,提升中医药服务水平｡支持基层医疗服务能力提升,引导实行分级诊疗｡支持医疗机构合理有序开展高新医疗技术,促进我市医疗卫生优质资源的整合与共享,推动“区域医疗健康中心”建设｡

(四)建机制,提升绩效｡建立健全激励约束机制,引导定点医疗机构主动规范医疗服务行为,控制不合理费用｡引导医疗机构转变理念,加强成本管理,通过降低服务成本获取经济利益｡强化对违约违规违法行为的约束监督机制,维护参保患者合法权益,提高医保基金支出绩效,确保基金安全｡

第四条泸州市职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保人员(以下简称参保人员),在本市定点医疗机构发生的住院医疗总费用,医保经办机构与定点医疗机构按病种分值付费方式结算｡各类门诊费用､定额结算的生育医疗费､按服务单元付费等暂不纳入病种分值付费范围｡逐步完善精神类疾病､日间手术等按病种分值付费的管理办法｡探索住院安宁疗护､家庭病床服务等按人头付费并转化为分值;紧密型医共体和慢性肾功能衰竭透析治疗等门诊按人头､项目付费转化为分值,与住院服务分值形成可比关系,实现全区域点数法总额预算｡

具备相应诊疗科目并实际开展业务的定点医疗机构,收治相应病种所发生的医疗费用均纳入按病种分值付费范围｡实施病种分值付费后,不再执行以前的单病种结算政策｡

第五条参保人员在定点医疗机构､经办机构结算报销医疗费用的方式和享受的医保待遇,不受本细则影响｡

第二章信息系统建设与数据采集

第六条医疗保障部门建设按病种分值付费业务相适应的信息系统,加强数据治理,为按病种分值付费业务提供支撑,实现按病种分值付费业务所属的数据采集及质量管理､按病种分值付费病种分组及分值赋值､定点医疗机构等级系数的计算与生成､定点医疗机构数据处理及分值计算､审核结算管理､监控预警等功能｡

第七条定点医疗机构建立医院信息系统与医保信息系统的数据接口并根据按病种分值付费业务需要进行信息系统升级改造,严格按照医疗保障基金结算清单及填写规范填报住院服务的诊疗信息､费用信息,并按规定及时､准确上传至医保信息系统｡医保结算清单填写应当准确反映住院期间诊疗信息以及医疗收费明细,疾病诊断和手术操作编码应当统一使用国家医保版｡

第八条医保经办机构要加强对定点医疗机构上传数据的质量管理,从及时性､完整性､合理性和规范性等方面进行审核,发现问题数据及时反馈定点医疗机构核查并重新采集｡持续加强对定点医疗机构数据上报工作的指导和培训｡

第三章预算管理

第九条按病种分值付费区域总额预算指标,是指适用于按病种分值付费政策下,市内所有定点医疗机构每年度进行按病种分值付费结算的统筹基金可支付基金总额｡

第十条市医疗保障部门按照“以收定支､收支平衡”的原则,以上年度医保基金实际支出为基数,依据当年基金预算收入增长率,综合考虑医疗费用增长､参保人员就医需求､经济社会发展水平､物价水平等因素,按年度分别编制全市职工医保和城乡居民医保基金总额预算方案｡总额预算包括全市参保人员在本地和异地发生的医保统筹基金支出金额｡

如全市上年度医保基金收支平衡,按照上年度医保基金决算总额和医保基金预算增长率确定年度医保基金总额预算｡年度医保基金总额预算=统筹区上年度医保基金决算总额×(1+医保基金预算收入增长率)｡全市年度住院统筹基金预算增长率高于省､市规定公立医院医疗费用增长幅度的,按其规定确定基金支出增长率｡

如全市上年度医保基金收不抵支,以当年医保基金收入作为医保基金年度总额预算｡原则上医保基金年度总额预算不低于上年度医保基金总额预算水平｡因其他刚性政策调整､支出项目增加等原因,导致住院基金不能达到预计增长率时,从调节金中予以补足,仍然不足的部分,可申请使用医保累计结余基金｡

第十一条医保基金年度总额预算由本地住院支出､异地就医支出､本地门诊支出､生育保险支出､大病保险保费､调节金等预算构成｡

调节金用于年终清算时对本地住院支出､异地就医支出､本地门诊支出等预算支出的调剂｡调节金额度根据年度总额预算实际情况制定,原则上以上年度调节金支出总额为基数,按全市年度医保基金预算收入增长率增长,调节金预算总额不超过当年医保基金总额预算的5%｡

调节金预算总额=上年度调节金支出总额×(1+全市年度医保基金预算收入增长率)｡

2021年全市调节金预算总额为全市基金预算收入总额的3%｡

异地就医支出､生育保险支出､本地门诊支出一般按照上年度相应板块医保基金实际发生额为基数,按全市年度医保基金预算收入增长率增长｡年终清算时不足的,由调节金调剂｡年终清算时结余的,结转到调节金｡调节金当年未使用完的,结转下年使用｡

第十二条全市年度病种分值付费住院统筹基金可支付总额=年度医保基金当期预算总额-异地就医支出-本地门诊支出-生育保险支出-大病保险保费-非病种分值付费项目支出-调节金-其他刚性支出｡

第十三条全市年度病种分值付费住院病例医疗费用总额=全市年度病种分值付费住院统筹基金可支付总额÷全市年度医保支付率｡

全市年度医保支付率=全市年度病种分值付费住院病例按项目报销统筹基金总额÷全市年度病种分值付费住院病例医疗费用总额｡

第十四条因推动谈判药品､两病保障､新冠疫苗等政策落地以及其他政策变化､疾病暴发等客观因素,导致医保基金支出发生重大变动的,年度总额预算按照规定程序进行调整｡

第四章病种分组及分值管理

第十五条制定本地病种目录库｡按照国家按病种分值付费技术规范,采集我市最近三年全样本病例数据,通过“疾病诊断”与“治疗方式”组合进行分组,疾病主要诊断编码､手术操作编码按照国家有关规定执行｡入组病例数15例以上的确定为核心病种,不足15例的须按技术规范要求向上聚类,形成综合病种｡核心病种与综合病种形成病种主目录｡主目录中的核心病种一般在国家病种目录库范围内调整,如确需增加部分地方病种,可报国家备案后进行扩展｡

在核心病种范围内,对国家卫健部门公布的基层病种中选取适合我市基层医疗卫生机构诊治的病种,实行全市同病种同分值付费,不再纳入费用偏差病例范围,不再按机构等级系数和加成系数计算分值｡

第十六条计算病种分值｡基于历史合理数据,核心病种与综合病种分值为该病种平均住院费用与全部病种分值付费病例平均住院费用之比｡按照下列公式计算:

RWi=mi/M×1000｡其中RWi为第i类病种分值,mi为第i类病种组合内病例的平均住院费用,M为全部病种分值付费住院病例平均住院费用｡

为体现医保政策导向,病种分值可根据当前政策目标,采用专家评议､临床路径等方式进行适当调整｡

第十七条计算病种分值点值｡在总额预算下,根据不同年度医保基金支出总额､医保支付比例及各定点医疗机构病例的总分值,计算点值｡分值点值分为预算分值点值和结算分值点值,并可采用优质区间模型计算的方式确定｡

预算分值点值均值=加权平均年度住院总费用÷∑(DIP分值×对应病种病例数量)

第十八条探索建立辅助目录分值调整机制｡根据收治患者复杂程度和疾病复杂性､多样性等特点,探索在主目录的基础上结合CCI指数､疾病严重程度､肿瘤严重程度､次要诊断､年龄等相关因素,对病种分组内不同类型病例进行辅助目录分型调整｡

辅助分型病例分值=各病种分值×(1+辅助分型调整系数)｡已按辅助目录分值调整的病例不再纳入费用偏差病例计算｡

第十九条建立偏差病例校准机制｡医疗机构发生的病例,病例医疗总费用与该病种上年度同级别定点医疗机构次均医疗总费用的50%以下或2倍以上时,视为偏差病例,按照下列公式重新计算分值｡

R<0.5时,RWj=R×RWi｡

R>2时,RWj=(R-1)×RWi｡

R指病例医疗总费用与该病种上年度同级别定点医疗机构次均费用的比值,RWj指经过偏差规则调整校正后的分值｡

第二十条特殊病例分值确定｡在“核心病种(含基层病种)+综合病种”病例范围内,确定特殊病例｡将各定点医疗机构上述范围各病例的实际医疗费用除以全部病种分值付费病例平均住院费用,计算出病例分值,再减去该病种标准分值,按分值差将各病例从高到低排序,排在前3‰的病例为特殊病例｡

特殊病例的病种分值(RW)=该病例的实际医疗费用(m)÷上年度全部病种分值付费病例平均住院费用(M)×1000

特殊病例数计算结果取整至个位,不足1例的按1例计算,病例分值差为负值时不进行计算｡特殊病例不纳入费用偏差病例范围,不按权重系数计算分值｡

第二十一条定点医疗机构上传的病例,无对应分值病种的,按照RW=(m/M)×0.8×1000折算病种分值｡

第二十二条机构等级系数｡同一病种(不含基层病种､中医优势病种)在不同级别医疗机构的病种分值通过机构等级系数进行调节,根据定点医疗机构的不同等级和报销级别病种次均费用,合理确定定点医疗机构等级系数｡

机构等级系数=各类别医院年度住院病种次均费用÷三级甲等且按三级报销的医院年度住院病种次均费用｡

机构等级系数将依据实际运行情况,不断测算､调整､完善｡

第二十三条加成系数｡针对各医疗机构的医疗水平差异和收治病人的实际情况,基于疾病难易程度､医疗服务质量､参保患者满意度等因素确定加成系数,加快应用科技创新成果,推进医疗机构高质量发展｡

1.病例组合指数(CMI)加成｡依据医院的病种分值权重和诊治疾病类型确定CMI系数,用于反映医疗机构收治病例的难易程度｡

医疗机构CMI=该医疗机构病种分值付费病例总分值÷该医疗机构病种分值付费病例总例数÷1000｡

2.重点专科加成｡通过卫健行政部门或中医药管理行政部门认定的市级以上临床医学重点专科,按照国家级､省级､市级分别进行加成｡

3.中医医疗机构加成｡根据中医医疗机构出院患者中饮片使用率､使用中医非药物疗法比例,按照国家公立中医医院绩效考核的指标要求为基数进行加成｡

4.信用等级加成｡市医疗保障基金监管信用评价等级评为优秀的予以加成｡

第二十四条中医非药物治疗和中医中药治疗､中医优势病种加成｡对中医非药物治疗和中医中药治疗的医疗机构,其提高报销比例增加基金支出部分的一定比例折算增加分值｡对卫健､医保部门公布的中医优势病种,按病种单价折算分值,不再纳入费用偏差病例范围,不再按机构等级系数和加成系数计算分值｡

第二十五条当年度为新增定点医疗机构的,机构等级系数按同级别同类型定点医疗机构的最低档执行,加成系数设为0,考核清算系数为1,第二年起按本细则执行｡定点医疗机构暂停协议或因违规解除协议的,执行机构等级系数,加成系数设为0｡

第二十六条市医疗保障部门组织编制本市病种分值表和定点医疗机构基本系数､加成系数规则,基层病种系数规则,负责病种分组､分值确认､系数参数､考核指标调整,并根据病种分值付费运行情况进行动态调整｡

病种分值表和系数原则上在清算年度内不作调整｡

第五章费用结算

第二十七条按照“分级负责､属地管理”的原则,市医保经办机构指导全市医保费用的结算经办管理,统筹组织医保费用清算等工作,负责市本级协议管理定点医疗机构医疗费用结算｡各区县医保经办机构负责本区县协议管理医疗机构医疗费用结算工作｡

第二十八条参保人员在市外异地就医联网即时结算的医疗费用,由市医保经办机构向省医保经办机构结算｡参保人员在市外异地就医未联网结算的医疗费用,由参保地医保经办机构审核结算｡

第二十九条建立绩效考核制度｡规范医疗机构住院管理,对定点医疗机构结算总分值的5%纳入绩效考核,依据年度考核结果拨付医疗机构｡绩效考核办法由市医疗保障部门制订｡

第三十条建立病例评审制度｡管辖地医疗保障部门组织病例评审,根据评审结果确定支付标准｡病例评审具体办法和标准由市医疗保障部门制订｡

第三十一条建立月度预结算制度｡医保经办机构按照下列公式按月预算定点医疗机构住院医保费用,并预拨给各定点医疗机构｡

各定点医疗机构按病种分值月预算住院医保费用=该院月度病种总分值×预算分值点值-个人自付费用-其他医疗保障费用-违规扣除费用｡

第三十二条建立年度清算制度｡根据本统筹区医保基金收入､DIP医保基金支出,结合年度考核､病例评审结果等因素,开展年度清算,清算年度为每年1月1日至当年12月31日,每一病例医疗费用结算数据以出院时间为准｡

第三十三条各定点医疗机构年度分值和全市病种每分值费用｡

1.定点医疗机构年度分值=∑〔核心(综合)病种总分值(不包括基层病种分值､中医优势病种分值､特殊病例分值)+费用偏差病例总分值×病例评审支付比例〕×机构等级系数+基层病种分值+中医优势病种分值+中医非药物治疗和中医中药治疗增加分值+特殊病例分值｡

2.结算分值点值=全市年度病种分值付费住院费用总额÷全市医疗机构年度分值总和,计算结果四舍五入至小数点后三位｡

第三十四条各定点医疗机构病种分值付费年度医保统筹基金预清算支付总额｡

各定点医疗机构病种分值付费年度医保统筹基金预清算支付总额=(各定点医疗机构年度分值总和×95%+各定点医疗机构年度分值总和×5%×考核清算系数)×结算分值点值-其他医疗保障费用-个人自付总额-违规费用｡

第三十五条建立“合理超支分担､结余留用”的责任共担机制｡经办机构年度清算结算定点医疗机构住院费用时,按项目计算费用总额小于分值计算费用总额85%的,按照按项目计算费用总额去除违规费用后支付;在分值计算费用总额85%~100%之间的,按分值计算费用总额去除违规费用后支付;大于分值计算费用总额100%的,在100%以内部分按分值计算费用总额去除违规费用后支付,在100%~110%之间的由风险调节金按70%比例进行补偿,超出110%部分不予支付｡

年度内定点医疗机构因违反医疗保险有关规定受到医保经办机构暂停服务协议､解除服务协议等处理或因欺诈骗保受到医疗保障部门行政处罚的,不予支付调节金｡当全市各定点医疗机构调节金累计金额大于全市年度调节金支出总额时,由全市年度调节金支出总额根据前述计算结果按比例支付｡

第三十六条各定点医疗机构年终清算医保统筹基金支付金额｡

各定点医疗机构年终清算医保统筹基金支付金额=各定点医疗机构病种分值付费支付总额-月度预付总额｡

第六章监督管理

第三十七条规范要求｡各定点医疗机构应建立与DIP相配套的管理制度,包括病案管理､临床路径管理､成本核算管理､绩效考核制度等配套措施;按国家医疗保障基金结算清单要求完成相关信息的上传工作,医保结算清单填写应当准确反映住院期间诊疗信息,疾病诊断编码应当使用国家医保统一的版本,保障支付方式的顺利和有效运行｡

第三十八条诚信评价｡医疗保障部门应积极建立医保诚信指标体系,为区域内定点医疗机构､医保医师以及参保人等医保服务供需方建立医保诚信档案,实现医保诚信评价,强化评价结果的运用｡

第三十九条分析预警｡医疗保障部门要利用大数据,设定月度分析指标及其阀值,对于“支付差”超过阀值的,要及时预警,分析原因,确保年终清算时“支付差”可控｡要充分利用医保住院医药费用整体情况､资源使用的效率､医疗行为的改变､医疗质量的保证和参保患者的满意度等指标,定期对DIP运行成效进行周期性评价,从不同维度进行综合评价,客观､全面和真实的反映支付方式改革的整体效果,将运行相关指标定期向医疗机构通报,提高医疗机构对改革的认知度､接受度､适应度｡

第四十条违规处罚｡定点医疗机构应遵循合理检查､合理用药､合理诊疗原则,严格遵守首诊负责制,严格掌握出､入院指征｡经办机构对查实定点医疗机构存在高套点数､分解住院､分解费用､升级诊断､推诿病人､服务不足､转嫁费用等行为,视情节严重程度进行通报､警告､约谈､约定暂停或者不予拨付费用､追回违规费用､中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议等处理｡行为违反《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法》《四川省医务人员不良执业行为记分管理办法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》的,按相关规定进行处理｡情节严重,涉嫌犯罪的,依法移交司法部门处理｡

第四十一条智能监控｡以按病种分值付费为主线,实施大数据实时动态智能监控｡制定适应按病种付费的智能监控规则,利用大数据､互联网､人工智能等技术手段,建立健全医保智能监控审核系统,提升监控能力和监管质效｡

第七章协商谈判与争议处理

第四十二条医疗保障部门建立与定点医疗机构集体协商谈判机制,促进定点医疗机构集体协商,组织专家或委托第三方机构开展病种目录､分值动态调整等工作,推动形成共建共治共享的医保治理新格局｡

第四十三条在实施病种分值付费改革工作中,要充分考虑各类定点医疗机构的利益,提出协商方案,接受定点医疗机构的质询,通过充分的讨论和磋商,最终达成统一的意见｡

第四十四条建立按病种分值付费争议处理机制,按照“公平公正､客观合理､多方参与､及时处理”的原则,解决定点医疗机构提出的争议问题｡经办机构与定点医疗机构在按病种分值付费中出现的各类纠纷,应按照医疗保障服务协议及相关法律法规处理｡

第八章附则

第四十五条本细则由市医疗保障局负责解释,未尽事宜经研究后,发文补充执行｡

第四十六条本细则试行两年,试行中如遇国家､省有新规定,从其规定｡