关于印发《泰安市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)管理办法(试行)》的通知

泰医保发〔2021〕35号

各县(市､区)医疗保障局､财政局､卫生健康局,泰安高新区､泰山景区､旅游经济开发区､徂汶景区医疗保障､财政､卫生健康工作部门,各有关定点医疗机构:

现将《泰安市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)管理办法(试行)》印发给你们,请结合各自实际,认真抓好落实｡

泰安市医疗保障局

泰安市财政局

泰安市卫生健康委员会

2021年9月7日

泰安市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)管理办法(试行)

第一章总则

第一条为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,持续推进医保支付方式改革,建立多元化复合式医保支付方式,提升医保基金使用效率,根据国家医疗保障局办公室《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)和《关于印发按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)的通知》(医保办发〔2021〕27号)等有关文件要求,结合我市实际,制定本办法｡

第二条本办法适用于泰安市行政区域内参加基本医疗保险的参保人员,在本市各协议定点医疗机构住院发生的､医保经办机构与协议定点医疗机构之间结算的应由医疗保险统筹基金(含大病保险､大额医疗救助､公务员医疗补助)支付的费用｡

单病种､日间手术､日间病房和恶性肿瘤放化疗日间治疗全部纳入按病种分值付费(DIP)结算｡

第三条本办法所称按病种分值付费(DIP)是采用近三年的历史数据,通过大数据统计分析,发掘本地参保人群“疾病诊断+治疗方式”的共性特征,对病案数据进行客观分类和聚类组合,形成每一个病种组的病种分值,医保经办机构在基金总额预算控制的前提下,对各协议定点医疗机构发生的住院费用进行结算的支付方式｡

第四条参保人在协议定点医疗机构住院发生的医疗费用结算,仍然按照泰安市城镇职工､城乡居民现行基本医疗保险政策规定执行,不受本结算办法影响｡

第五条市医疗保障部门负责组织实施本办法,负责实施细则拟定､病种分值动态调整､考核评价办法制定等工作｡

市财政､卫生健康等部门在各自职责范围内协同实施本办法｡

第二章基本原则

第六条坚持区域总额预算｡城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金区域总额预算分别制定,不再实行对单个协议定点医疗机构总额控制管理的做法｡

第七条坚持机构病种全覆盖｡原则上全市所有承担住院职能的协议定点医疗机构全部纳入区域总额预算;除按床日付费等特殊情况外,其他住院病种均纳入按病种分值付费(DIP)范围｡

第八条坚持分级诊疗原则｡在设定基层病种和医疗机构等级系数时,体现对基层医疗机构的支持和倾斜,鼓励基层医疗机构提高诊疗水平和收治能力｡

第九条坚持统一技术标准｡统一执行国家医保局按病种分值付费(DIP)病种分组､技术规范等;统一执行国家医保局信息系统建设技术标准､业务项目编码标准､业务流程经办标准､医疗保障基金结算清单项目内容和信息系统接口规范等｡

第三章病种分值和系数确定

第十条制定本地病种目录库｡依据全市医疗机构近三年参保人员住院病案数据,参照《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》标准,确定本市按病种分值付费(DIP)病种目录库,并适时调整｡

第十一条确定病种分值｡病种分值是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值,反映的是疾病的严重程度､治疗方式的复杂与疑难程度,根据每一病种组合的平均费用与全市所有住院病例平均费用的比值确定｡《泰安市按病种分值付费(DIP)病种分值表》另行公布｡

第十二条建立偏差病例校准机制｡病例医疗费用严重偏离按病种分值付费(DIP)支付标准的,对其病种分值进行校准｡病例总费用低于病种支付标准50%以下(含50%)或超过病种支付标准2倍以上5倍以下(含5倍)的,视为偏差病例,以其实际发生的总费用为基础重新核定分值｡

第十三条建立特殊病例评议机制｡单次住院医疗总费用超过病种支付标准5倍以上的特殊病例,由医保经办机构组织启动特殊病例评议机制,研究确定病例分值｡

第十四条科学确定协议定点医疗机构等级系数｡综合考虑协议定点医疗机构的级别､功能定位､医疗水平､专科特色等因素确定医疗机构等级系数｡等级系数确定后,年度内不再调整｡

第十五条确定病例组合指数(CMI)权重系数｡针对各协议定点医疗机构的医疗水平差异､收治病例的治疗难易程度､收治病人实际情况等,设置CMI权重系数,引导医疗机构提升业务水平,加快应用科技创新成果,推进其高质量发展｡

第十六条设置基层病种｡为促进基层医疗机构事业发展和分级诊疗制度实施,筛选确定本市按病种分值付费(DIP)基层病种目录｡基层病种不受医疗机构等级系数影响,医保经办机构按相同的病种分值结算｡

第四章基金管理与结算

第十七条基本医疗保险实行市级统筹,基金统收统支｡

第十八条建立病种分值调节金制度｡年初,市级医保经办机构根据年度预算对城镇职工､城乡居民医保基金支出进行预分配｡其中,在按病种分值付费(DIP)的预分配资金中,提取一定比例的调节金,用于对协议定点医疗机构合理超支部分的补偿｡病种分值调节金使用额不得超过年度预留调节金总额｡

第十九条在年度清算时,其他项目预留资金出现超支或结余,可调整按病种分值付费(DIP)支出总额,提高基金使用效率｡

第二十条按病种分值付费(DIP)实行“预算管理､总额控制､病种赋值､基金预拨付､月度预结算､年度清算”的支付方式,按照属地管理原则,由各级医保经办机构与辖区内协议定点医疗机构进行结算｡

第二十一条每年1月份对各协议定点医疗机构进行基金预拨付,拨付金额根据各协议定点医疗机构上年度月平均实际拨付额确定｡月度结算时根据本月发生病种分值总额,对协议定点医疗机构的月住院医疗费用留取一定比例的质量保证金后进行预结算｡次年3月底前,按照合理费用“结余留用､超支分担”的原则进行年度清算｡

第二十二条年度清算后,协议定点医疗机构对按病种分值付费方式产生的应由医疗机构分担的资金及时核销财务账目,不得挂账｡

第二十三条医疗年度内,新增的协议定点医疗机构,按照同级别协议定点医疗机构的低等级系数进行预结算;暂停协议的医疗机构,暂停期内停止月度预结算;终止协议的医疗机构,停止结算,并及时进行清算｡

第五章稽核检查与考核评价

第二十四条按病种分值付费(DIP)纳入协议管理｡协议内容应包括DIP经办管理､DIP数据上传､费用审核､申报结算､费用拨付及争议处理等｡

第二十五条稽核检查｡对按病种分值付费(DIP)进行事前､事中､事后全流程监测,依托信息化手段,开展日常稽核与专项稽核｡

第二十六条病案审核｡医保经办机构按一定比例随机抽取协议定点医疗机构病案进行审核,经审核确定的违规医疗费予以追回;对疾病和手术操作编码填写不准确､不规范的予以纠正;对重大疑难问题组织专家进行评议｡

第二十七条考核评价｡采取定期考评与日常稽查相结合的形式,对协议定点医疗机构履行协议情况进行考核评价｡考核评价办法另行制定｡

第六章附则

第二十八条建立协商谈判机制和医疗卫生专家库,负责医疗专业问题的评估咨询和争议处理｡

第二十九条本办法由医疗保障部门负责解释,自2021年9月30日起施行,有效期至2023年12月31日｡