厦门市医疗保障局关于印发《厦门市医疗保障局关于进一步提升区域点数法总额预算和按病种分值付费工作实施方案》的通知

厦医保〔2020〕136号

市医疗保障中心、各相关定点医疗机构：

为充分发挥我市“总额预算下点数法”支付制度改革先行实践优势，加快建立高效管用的医保支付机制，根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）文件精神，结合我市经验做法，经研究制定《进一步提升区域点数法总额预算和按病种分值付费工作实施方案》。现予以印发，请遵照执行。

厦门市医疗保障局

2020年12月28日

（此件主动公开）

厦门市医疗保障局关于进一步提升区域点数法总额预算和按病种分值付费工作实施方案

厦门市于2017年起开展“总额预算下点数法”为主的复合式医保支付方式改革，破解基金配置难题，建立以价值为导向的医保战略购买机制，取得较好成效。为持续深化我市支付方式改革，进一步提升医保治理精细化、标准化、智能化、现代化水平，根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）要求，结合我市实际，制定本方案：

一、总体要求

（一）确保平稳衔接、巩固提升。在巩固我市“总额预算下点数法”支付方式原有改革成果的基础上，做好国家工作方案及技术规范与我市实际的有效衔接，使支付制度既符合国家标准，又体现本地特色。

（二）实现标准统一、全面覆盖。根据国家医保局技术规范要求，定点医疗机构应将包含DRG病例在内的所有住院病例的诊断编码、全量病案、收费明细按DIP试点规范要求上传和申报，并统一按DIP路径标准规范进行年度结算。

（三）加强数据支撑、谈判协商。在本地历史数据的基础上，对照国家DIP目录库精确测算本地分值标准；加强医保与医院间的协商谈判，引导医疗资源合理配置;充分激发行业管理内生动力，通过同侪审查、谈判协商、专家评审等机制实现医院间相互合作、相互促进的良性竞争。

（四）坚持公开透明、全程监管。统一医保、医疗的衡量尺度和数据标准，确保医保支付方式与智能监管一体化、透明化，逐步实现监督管理从事后审核向事中拦截和事前提醒延伸，形成“公平、公正、公开”的支付与监管生态。

二、试点范围

本市开展住院的定点医疗机构年度内发生的所有医保住院病例。

三、试点内容

（一）完善区域总额预算管理。综合考虑参保人基本医疗需求、基金收支以及医疗服务价格等因素，进一步完善现有区域总额预算管理方式，细化医疗服务项目、医师服务能力、病种、床日等一系列参数，并转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及医保基金支出预算总额，得出每个点的实际价值，按照各机构实际点数付费。

（二）优化本地病种分值目录库。根据国家统一病种组合规则，结合本地数据匹配优化我市病种分值目录核心病种与综合病种库。按照本市前3年全样本数据，按1:2:7比例进行各病种历史加权平均医疗费用测算，结合临床路径、行业意见确定核心病种分值。对于异常高值的病例，通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值；对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。

（三）深化配套支付政策。根据国家规范，结合我市已形成的一系列支付政策，深入研究政策影响因素，强化基金战略性购买作用，提升政策可及度。一是医保经办机构每月将上月实际刷卡基金支出的一定比例预拨给各医疗机构，年度结束后按点数法进行结算。二是完善机构系数动态调整机制，基于CMI、病人构成、重点专科建设等因素合理确定机构调整系数；对部分适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的常见病、多发病，病种分值标准可向基层倾斜，促进分级诊疗推进。三是年底对医疗机构开展病种绩效考核，按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。

（四）推进门诊项目点数法改革。在现有门诊点数法付费模式基础上，持续探索二、三级医疗机构门诊项目点数法付费方式，完善一级及以下医疗机构“服务能力分值法”各类支付点数及调整系数，完善全区域点数法总额预算。

（五）增设本地病种分值辅助目录。在本地病种分值目录基础上综合考虑医疗机构专科类别、中医药服务特点、重点专科病种结构、医疗机构功能定位等因素，以同病同效同价为原则，确定以中医、肿瘤、重点专科等为主的辅助目录，对精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长、日均费用稳定的病例采用床日分值付费，并建立动态调整机制，根据运行情况，定期对辅助目录进行微调，确保按病种分值付费稳妥有序发展。

（六）加强数据上传规范和质量控制。在具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础上，开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作。开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，为医保支付方式改革和医保管理精细化打下基础。

（七）加强配套监管措施。针对病种分值付费医疗服务的特点，充分发挥大数据的作用，完善有关监管指标。加强基于病种的量化评估及重点病种监测管理，促进地区医疗服务透明化，避免高套编码、冲点数等行为。

（八）加强专业技术能力建设。强化本市DIP专家队伍，加强DIP技术规范培训，利用行业专业力量，形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费绩效管理体系。

四、实施步骤

（一）完成历史数据报送。根据国家局数据规范要求及时、完整上报本地历史医保住院数据。结合全国医保信息平台建设，按照最新技术标准规范和统一医保信息业务编码标准，完善与医疗机构的信息接口改造，实时采集所需数据。（2020年11月底前）

（二）优化本地核心病种目录库。围绕国家DIP目录库标准建立本地核心病种目录库；以本市前3年数据进行全样本数据测算确定病种分值并进行调整纠偏。（2020年12月底前）

（三）开展试点技术规范培训。组织专家团队指导各医疗机构掌握病种组合、分值付费的基本原理和方法。（2021年1月底前）

（四）增设中医特色病种目录。结合《中医病症分类与代码》，在医疗机构规范中医病案首页填报及中医病历书写的基础上，增设部分中医优势病种，结合历史数据及专家意见合理确定病种分值。（2021年3月底前）

（五）完善机构调整系数。结合临床实际，基于医疗机构的功能与定位，完善机构调整系数，对医疗机构重点专科收治病种进行系数调整倾斜，促使医疗机构优化病种结构，建立与病种权重相适应的绩效评价体系。（2021年4月底前）

五、工作要求

（一）加强组织领导，统一思想认识。医保部门成立试点工作领导小组，强化组织领导，确保试点工作落到实处。各医疗机构要进一步统一思想认识，将全面落实试点任务作为近期主要工作，重点抓、抓重点，确保试点工作顺利推进。

（二）明确工作职责，强化沟通协调。各医疗机构要根据试点方案要求，将目标任务和工作职责细化分解。由医保局牵头，组织财政、卫健等部门和试点医院代表等召开联席会议，对试点过程中存在的困难和问题进行沟通协商。

（三）强化监督考核，定期监测评估。试点工作领导小组应认真督查指导各试点医院将工作落实到位，对本市试点工作开展情况进行评估。

（四）做好宣传培训，加强学习交流。积极组织宣传，为试点工作营造良好舆论氛围，确保试点工作稳步推进。