建立特病单议机制助推DRG高质量发展

盐城医保2023-06-09 19:00发表于江苏

在定点医疗机构实际诊疗中,使用新技术､高值耗材等特殊病例实际费用与DRG付费标准存在较大差异,医疗机构呼吁给予合理补偿｡根据国家DRG技术规范等规定要求,盐城市建立特病单议机制,重抓六个环节,实现全流程管理,提高基金使用效率｡

一是纪检监督全过程｡每次组织特病单议评审时,邀请派驻纪检监察组参与,对评审专家抽取､现场病案评审等全过程进行监督指导,确保整个病案评审工作公正､公平､公开｡

二是稽查提前介入｡抽调稽查骨干对申报病案进行初筛,重点审查高套分组､分解住院､超医保支付范围使用等违规行为,及时发现违规问题,提高评审效率｡阜宁县某医院将主诊断“K52.909慢性胃肠炎”调整为“K92.800x002胃癌伴出血”,企图获取更多补偿,最终经稽查审核和专家评定为高套分组,追回医保基金2万余元｡

三是明确参评病案类型｡结合DRG运行实践和临床医疗需求,以季度为一个评审周期,将高倍率､急诊入院的危急症抢救､住院天数过长或费用过高､采用新技术新项目､以手术操作为主要治疗手段等病例纳入特病单议申请范围｡

四是优化专家抽签｡组建盐城市DRG专家库,采用“双盲”方式随机抽取医疗机构､评审专家,交叉评审;同时根据每次参评病案类型,从高到低依次抽取相关专业的专家,提高专家与病例的匹配度｡

五是增设容缺机制｡允许急诊入院抢救病例､危重症病例､疑难复杂病例(含多次､多部位手术)存在轻微违规的情况时给予容缺通过,扣除违规费用后按实支付｡

六是实行闭环管理｡评审结果逐一反馈给各地医保部门,涉及违规的病例,待进一步查实后,按规定处理;对专家提出的编码填报､合理用药､病历书写等建议,一并反馈给医院｡

盐城市实施DRG付费以来共组织六次特病单议评审,收到47家医院1030例病案､占全市DRG结算病例0.26%,其中通过910例按项目付费､占比88.35%,不通过120例按DRG付费､占比11.65%,涉嫌存在违规103例､占比10%｡通过特病单议,DRG支付政策优化得以体现,医院可获得合理补偿,体现医保价值付费,提升医院开展新技术､重点专科建设能力｡同时,特病单议的申诉审核机制对合理诊疗发挥了监督作用,在降低医院财务风险的同时提高了医保基金使用效率,防范基金监管漏洞,更有利于稳妥推进DRG支付改革｡