关于《九江市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)结算试行办法(征求意见稿)》公开征求意见的公告

为推进我市DIP改革，市医疗保障局起草了《九江市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算试行办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见，欢迎有关单位和个人提出修改意见，并于6月26日下班前反馈至市医疗保障局。

联系人:九江市医保局朱云鹏，联系电话:8588550、19979276596，邮箱:jjybdyk@163.com。

附件：1.《九江市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算试行办法（征求意见稿）》

2.《修改意见反馈表》(略)

九江市深化医疗保障制度改革领导小组公室

2023年6月19日

附件1九江市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)结算试行办法（征求意见稿）

根据《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号）、《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》(医保办发〔2021〕27号)、《江西省医疗保障局关于印发〈江西省推进DRG/DIP支付方式改革三年行动计划〉的通知》（赣医保发〔2021〕22号）、九江市深化医保改革领导小组《关于印发〈九江市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费改革工作方案〉的通知》（九医保改〔2022〕2号）等文件要求，结合九江实际，制定本办法。

第一章总则

第一条DIP定义。本办法所称DIP，是指在全市基本医疗保险统筹基金（不含个人账户，下同）总额预算下，根据年度统筹基金支付住院病例的总额、支付比例及定点医疗机构的住院病例总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对定点医疗机构住院病例实行标准化支付，形成以DIP为主，按单病种支付、按床日支付、按项目支付等为辅的多元复合式基本医疗保险支付体系。

第二条基本原则。医保经办机构按照“预算管理、总额控制、病种赋值、月度预结、年度清算”原则，与定点医疗机构以DIP方式为主结算住院费用，建立“结余留用，合理超支分担”机制，发挥医保支付激励约束作用，提高医疗服务质量，提升医保基金使用效率。

第三条适用范围。本办法适用于九江各地医保经办机构与所辖定点医疗机构（含紧密型医共体内各定点医疗机构）结算基本医疗保险支付九江本地参保人员住院病例的费用。下列费用不适用本办法：

(一)省内、省外的异地参保人员住院费用不纳入DIP，按照异地就医有关规定结算。

(二)按照职工和居民的医疗保障政策（基本医疗保险、大病保险、医疗救助和医疗补助等）规定，应由大病保险、医疗救助和医疗补助等支付及应由个人负担的住院费用不纳入DIP，由相应基金或本人与定点医疗机构按有关规定直接结算。

(三)重大疾病免费救治、专项救治等按单病种付费的，精神类病种等按床日付费的住院费用不纳入DIP，按有关规定结算。

(四)“双通道”药品费用不纳入DIP，按有关规定结算。

(五)普通门诊、门诊统筹、门诊特殊慢性病、门诊放化疗等非住院费用不纳入DIP，按有关规定结算。

(六)离休人员住院费用不纳入DIP，按有关规定结算。

第二章总额预算管理

第四条年度统筹基金支出预算。医保经办机构按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，以保障参保人员基本医疗需求为前提，以上年度统筹基金实际支出为基础，综合考虑有关因素，分别编制职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的年度统筹基金支出预算方案，合理确定年度统筹基金支出预算总额、年度DIP支出预算总额等。

(一)年度统筹基金支出预算，需综合考虑下列因素：

1.上年度统筹基金支出；

2.上年度末统筹基金历年结余；

3.本年度统筹基金收入；

4.参保人群变动；

5.待遇标准等医保政策调整；

6.符合区域卫生规划的医疗卫生发展情况；

7.参保人员就医需求、物价水平等变动情况；

8.重大公共卫生事件、自然灾害等情况；

9.其他影响支出的情况。

(二)年度统筹基金支出预算，应满足下列基本构成：

1.基金结余情况：上年度统筹基金当期结余、上年度末统筹基金历年结余；

2.基金收入情况：上年度统筹基金收入、本年度统筹基金收入；

3.基金支出情况：上年度统筹基金支出、本年度统筹基金支出。至少应包括以下明细：

⑴门诊费用支出；

⑵“双通道”药品费支出；

⑶外购药品耗材或外检等报销支出；

⑷大病保险费支出；

⑸生育津贴支出；

⑹本地和异地的住院费用支出（按单病种付费支出、按床日付费支出、按项目付费支出、按DIP支出等）；

⑺其他按规定由统筹基金支付的支出。

(三)年度统筹基金支出预算，应符合下列要求：

1.上年度末统筹基金历年结余应保持在满足当期支付6-9个月的水平。当上年度末统筹基金历年结余低于当期支付6个月水平时，应及时建立提取风险金制度，提高基金风险防控能力。

2.本年度统筹基金支出同比增长应保持在10%以内，且不应超出本年度统筹基金收入。遇有特殊情况，当本年度统筹基金支出预算需超出本年度收入预算时，应按规定申请使用基金历年结余。

第五条设立市级年度调节金。职工和居民基本医疗保险分别按年度统筹基金支出预算总额的5%设立市级年度调节金，主要用于DIP年度清算时合理超支分担以及国家谈判药品、集采药品耗材等政策落地的激励支出。

第六条年度DIP支出预算。在基本医疗保险年度统筹基金支出预算基础上，分别确定职工和居民基本医疗保险的年度DIP支出预算总额。

(一)年度本地住院费用支出预算总额。

年度本地住院费用支出预算总额=年度统筹基金支出预算总额-市级年度调节金-门诊费用预算支出-双通道药品费预算支出-外购药品耗材或外检等报销预算支出-大病保险费预算支出-生育津贴预算支出-异地住院费用预算支出-其他按规定由统筹基金支付的预算支出。

(二)年度DIP支出预算总额。

本地住院费用中除按单病种付费、按床日付费等结算的不纳入DIP支出预算，其他住院病例纳入DIP支出预算。

1.年度DIP支出预算总额=年度本地住院费用支出预算总额-年度本地住院费用中不纳入DIP的支出预算总额（按单病种付费支出预算+按床日付费等支出预算）。

2.月度DIP支出预算总额=年度DIP支出预算总额/12。

第七条支出预算调整。年度内因重大政策调整、突发事件、自然灾害或其他不可抗力等特殊情形发生需要调整年度统筹基金支出预算总额的，根据实际情况调整。

第三章DIP病种及分值

第八条DIP病种目录库。以全市住院定点医疗机构前三年（2020-2022年）住院病例医疗数据为样本数据，以ICD-10（医保版)和ICD-9-CM3(医保版)为参数，对照国家医疗保障DIP技术规范和病种目录库（1.0版），进行编码映射转换，聚类“疾病诊断+治疗方式”共性特征，收敛客观病种分组，与定点医疗机构及医疗专家充分论证，确定九江本地化病种目录库，包括主索引、一级目录、二级目录、三级目录。其中：

入组15例以上且在国家病种目录库（1.0版）之内的病种作为国家核心病种；入组15例以上但不在国家病种目录库（1.0版）之内的病种作为地方核心病种；入组在15例以下的病种聚类收敛为综合病种；为引导分级诊疗，促进基层医疗机构发展，选取部分病种作为基层病种，不受医疗机构系数调节；为支持中医发展，根据中医特点建立中医特色病种。

第九条辅助目录。在主目录病种分组共性特征基础上，建立反映疾病严重程度分型和年龄为个性特征的辅助目录,与主目录关联，对其中对应分级目录的分值进行校正。

逐步健全完善CCI指数、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种等反映个性特异变化的辅助目录应用体系，对受影响的疾病组合进行细化分型，通过分型校正病种目录，通过分型权重系数校正所对应病种的分值。

第十条病种分值。综合历史疾病及费用发展趋势，基于前三年历史医疗数据，按1:2:7比例加权测算病种分值。

某病种分值（RWi）=该病种出院病例平均住院费用（mi）/全部出院病例平均住院费用（M）×1000。

第十一条DIP病种及分值调整。DIP病种目录库及分值按年度动态调整，在一个自然年度内保持稳定。各年度的DIP病种目录库及分值，由市级医保经办机构牵头成立由医保经办机构、定点医疗机构组成的本地专家组，对病种分组及分值提出调整意见，报市级医疗保障行政部门审核后发文执行。

第四章DIP病种支付标准

第十二条DIP分值点值。根据DIP支出预算总额及病种分值，确定各阶段的分值点值。

月度（年度）DIP分值点值=月度（年度）DIP支出预算总额-月度（年度）按项目付费支出总额+月度（年度）∑[定点医疗机构DIP病种实际发生的个人负担费用+大病保险支付费用+公务员医疗补助支付费用+医疗救助支付费用+其他资金支付费用]/月度（年度）∑[定点医疗机构DIP病种分值×对应病种病例数]。

第十三条DIP病种支付标准。月度（年度）DIP病种支付标准=月度（年度）DIP分值点值×该病种分值。

第五章异常病例费用调校

第十四条费用极低病例。将定点医疗机构实际发生的医疗费用低于病种支付标准50%的病例作为费用极低病例，通过费用调校系数校正支付标准。

(一)费用极低病例费用调校系数=该病例医疗费用/同级别定点医疗机构该病种例均费用。

(二)费用极低病例的病种支付标准=DIP分值点值×该病种分值×费用极低病例费用调校系数。

第十五条费用超高病例。将定点医疗机构实际发生的医疗费用超过病种支付标准2倍以上的病例作为费用超高病例，通过费用调校系数校正支付标准。

(一)费用超高病例费用调校系数=（该病例医疗费用/同级别定点医疗机构该病种例均费用-2）+1。

(二)费用超高病例的病种支付标准=DIP分值点值×该病种分值×费用超高病例费用调校系数。

第十六条特殊病例单议。对定点医疗机构实际发生的医疗费用超过病种支付标准5倍以上的极端异常病例实行特殊病例单议，由定点医疗机构提出申请，医保部门和定点医疗机构沟通、协商和谈判，重新确定支付标准并新标准结算。

第六章医疗机构系数

第十七条医疗机构系数。为体现不同医疗机构之间医疗服务水平、医疗资源消耗程度差异性，而设定的反映不同医疗机构收治患者消耗综合医疗资源的权重关系。

(一)医疗机构系数由医疗机构的基本系数和校正系数构成。医疗系数=基本系数×校正系数。

1.基本系数：按照医疗服务项目收费等级标准，医疗机构系数分为4个等级，执行三级、二级、一级收费标准及一级收费标准80%的系数分别为1、0.9、0.8及0.64。

2.校正系数：根据定点医疗机构住院费用同比增长的合理性、实际记帐住院费用与DIP结算的支付差、病种组合指数（CMI）等因素综合分析确定，另行发文执行。

(二)为引导分级诊疗，促进基层医疗机构发展，基层病种在结算时不受医疗机构系数调节。

第七章费用结算

第十八条结算规则。医保经办机构与定点医疗机构遵循“预拨周转、月度预结、年度清算”规则，分别结算职工和居民基本医疗保险统筹费用。市级医保经办机构应根据DIP特点，制定具体的结费用算经办规程，进一步优化结算流程。

第十九条预拨周转。年初，以上年度实际支付定点医疗机构基本医疗保险统筹基金月平均数的90%为标准，预拨一个月量用于定点医疗机构资金周转，在年终时一并清算。

第二十条月度预结。定点医疗机构应按规定完成所有住院病例数据的审核工作，并在每月15日前向医保经办机构上传上一月的结算数据，医保经办机构应在次月底前完成预结。

(一)月度预结费用。

1.月度DIP结算费用。入组DIP的住院病例按DIP病种支付标准结算，当定点医疗机构月度DIP结算费用≤0，则按0计算。

月度DIP结算费用=∑（月度DIP病种支付标准×对应病种例数）×医疗机构系数-月度∑[定点医疗机构DIP病种实际发生的个人负担费用+大病保险支付费用+公务员医疗补助支付费用+医疗救助支付费用等]。

2.月度按项目结算费用。不能入组DIP按项目付费的住院病例，按有关规定据实结算。

3.月度按其他方式结算费用。按单病种（或按床日）等付费的住院病例，按相应规定结算。

上述按DIP、按项目及按其他方式的月度结算费用，在扣除“监管考核扣减费用”后的部分为该定点医疗机构的月度预结费用。

(二)服务质量保证金。医保经办机构按月度预结费用的90%拨付给定点医疗机构，剩余10%部分作为服务质量保证金在年终一并清算。

第二十一条年终清算。医保经办机构与定点医疗机构应在次年3月底前完成上年度住院病例的清算工作。

(一)年度DIP结算费用。入组DIP的住院病例按DIP病种支付标准结算，当定点医疗机构月度DIP结算费用≤0，则按0计算。

1.年度DIP结算费用=∑（年度DIP病种支付标准×对应病种例数）×医疗机构系数-年度∑[定点医疗机构DIP病种实际发生的个人负担费用+大病保险支付费用+公务员医疗补助支付费用+医疗救助支付费用等]。

2.落实“结余留用，合理超支分担”，按以下方式进一步核定年度DIP结算费用，如：年度DIP结算费用为N，年度DIP病种的实际发生统筹费用为M。

⑴年度DIP病种的实际发生统筹费用小于或等于年度DIP结算费用85%时，按实际发生统筹费用据实支付。即：当M≤N×85%，按M结算。

⑵年度DIP病种的实际发生统筹费用处于年度DIP结算费用的85%-100%之间时，按年度DIP清算费用支付，结余留用。即：当N×85%＜M≤N×100%时，按N结算。

⑶年度DIP病种的实际发生统筹费用大于年度DIP结算费用100%时，根据市级调节金总额、超支费用总额、超支比例等因素，另行确定超支补偿方案，分担合理超支费用。

(二)年度按项目结算费用。不能入组DIP按项目付费的住院病例，按有关规定据实结算。

(三)年度按其他方式结算费用。按单病种（或按床日）等付费的住院病例，按相应规定结算。

上述按DIP、按项目及按其他方式的年度结算费用，在扣除“年初预拨周转费用”“∑月度预结拨付费用”和“∑监管考核扣减费用”后的部分为该定点医疗机构的年度清算费用。

第八章监管考核

第二十二条监管考核主体。医保行政部门和医保经办机构为监管考核主体，负责本地区各定点医疗机构DIP的运行监督。医保经办机构根据监管考核办法对各定点医疗机构的住院病案进行阶段性审核，DIP运行情况进行阶段考核评估，并与定点医疗机构住院费用结算拨付挂钩。

具体DIP监管考核办法由市医疗保障局会同有关部门另行制定印发。

第二十三条监管考核指标体系。监管考核指标主要包括：组织管理和制度建设、基线调查、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满意度。

(一)组织管理和制度建设：DIP需要定点医疗机构和医保经办机构密切合作，定点医疗机构应有相应的管理制度建设，主要包括：病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度等配套措施，保障DIP支付方式的顺利和有效运行。

(二)基线调查：基于九江DIP基本情况、医保基金使用情况、定点医疗机构医疗行为情况及患者就医负担情况的本地数据，结合DIP的监管考核体系，建立对改革效果的评估及影响分析体系。

(三)结算清单质量：由于结算清单质量直接影响DIP分值和付费标准测算的准确性，需从结算清算的完整性、主要诊断选择合理性、医疗费用结算的准确率等方面对清算清单质量进行评价。

(四)医疗服务能力：通过对收治病例病种分值（RW）、住院服务量、DIP辅助目录中疾病严重程度等指标考核，反映医疗机构的服务能力，也可作为实施DIP的医疗机构间比较的指标。

(五)医疗行为和医疗质量：利用DIP中二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险评估等指标客观反映医疗机构的运营与诊治行为，实现医保的智能监管。

(六)费用控制：从药品分值、耗材分值、门诊住院费用比例、实际补偿比例和自费项目费用比例等指标，考核实施DIP后定点医疗机构是否主动优化费用结构，减少不合理用药和检查，符合经济水平、医院定位及技术的发展趋势，有效保障参保人员权益。

(七)保护患者合理需求：动态跟踪每个病种接收和转院情况，结合高资源消耗病种、严重程度较高病种的专项分析，加强对医疗机构推诿患者、抑制需求情况的识别。调查患者对医疗行为和医疗质量的满意度，考核DIP改革后定点医疗机构是否存在医疗行为调整，对患者满意度的影响。

第二十四条监管考核方法及周期。监管考核以客观资料分析、查阅、复核、随访为主，把日常考核与定期考核有机结合。日常考核以医保经办机构平时工作中收集的违规记录为主；定期考核由医保经办机构组织人员全面实施考核。

DIP运行初期，应每月抽取定点医疗机构不少于10%的病历进行考核，待运行稳定后，根据情况实行季度考核或年度考核。

第二十五条监管考核兑现和激励。对定点医疗机构坚持“考核和付费”相结合的办法，建立监管结果与月度预结、年度清算挂钩机制。如考核不合格，将一定比例扣除应拨付的质量保证金，考核得分以日常考核和定期考核得分各占一定比例得出。在试点医疗机构内部可根据DIP结果制定相应的绩效分配办法，根据科室及个人的考评结果，进行绩效分配，从而建立有效的激励机制，保障医保支付改革的正常运行。

第二十六条常规监测与评价。基于监管考核指标体系，形成可视化工具，提高问题分析的直观性，增强政府、医保、医院的洞察发现能力，科学决策能力以及问题反应效率，提升管理的针对性、及时性与可及性，降低管理成本，形成对定点医疗机构违规乃至骗保的精准识别与定位，驱动医药卫生治理方式变革。

(一)常规监测。

医保经办机构和定点医疗机构应对DIP的运行效果，以月为单位进行常规监测。主要包括：

1.医保结算清单质量和日常诊疗行为监测，包括医保结算清单填写的完整性、主要诊断选择的正确性和诊疗行为的规范性等；

2.付费标准合理性监测，依据DIP标准，在对个案进行自动化匹配的基础上，形成对付费标准和实际住院费用的构成与偏离程度、不同诊治难易程度的病种结余情况的分析等，建立对费用结构、资源消耗的横向对比机制，对医疗机构费用偏离的干预机制，对偏差病历的发现机制；

3.住院常规运行指标的监测，如：医疗机构平均住院天数、次均费用、药品费用、收支情况等信息。

(二)周期性评价。

在常规监测的基础上周期上，每半年或一年比照基线调查数据对DIP改革效果进行周期性评价，从医保住院医药费用整体情况、资源使用的效率、医疗行为的改变、医疗质量的保证和参保患者的满意度等不同维度进行综合评价，客观、全面和真实的反映支付方式改革的整体效果。

第二十七条初始运行监管。为保障DIP改革顺利推进，在DIP监管考核办法印发及智能监管系统建立之前的初始运行阶段，按以下办法加强医保结算清单、DIP入组率等管理。

(一)医保结算清单管理。

定点医疗机构应加强病案质量，及时规范上传医保结算清单。医保经办机构应加强医保结算清单审核，对未上传、无效上传医保结算清单的住院病例不予结算；对上传率低于90%的定点医疗机构限期整改，连续3个月低于90%的约谈院领导，连续6个月低于90%的暂停月度预结直至整改到位。

(二)DIP入组率管理。

从2023年6月30日起，全市全面推进DIP结算。按单病种、按床日付费之外的住院病例，2023年、2024和2025年的DIP入组率应达到下列要求：

1.三级定点医疗机构分别为80%、90%和100%。

2.二级定点医疗机构分别为50%、75%和100%。

3.一级定点医疗机构分别为30%、65%和100%。

未达到要求的予以监管考核费用扣减，扣减标准为每降低1个百分点，在月度预结和年度清算时扣减月度（年度）结算费用0.1%。

(三)违规行为监管。医保行政部门和医保经办机构应加强违规医疗行为监管，对编码高套、编码低套、二次入院、低标入院、超长住院等查实的违规病例及其他欺诈骗保行为，予以监管考核费用扣减，扣减标准为违规病例结算费用及欺诈骗保金额，并按照基金使用监管条例等规定实施相应处罚。

(四)服务质量管理。定点医疗机构应遵循合理诊疗、合理检查、合理用药原则，优先选用医保政策范围内的药品、耗材和诊疗服务项目，降低个人自费，减轻患者负担。

1.特需病房费、特需专家点名费等非治疗必需的费用，应告知患者（或其家属）知情同意，不得纳入住院费用结算；

2.个人自费的高价药品、高值耗材和特殊诊疗，住院期间在定点医疗机构内配备使用的，应告知患者（或其家属）知情同意并纳入住院费用结算；

3.医保报销的药品、耗材和诊疗项目，住院期间开具处方让患者到门诊自费购买、治疗或外购、外检后回医保经办机构报销的，其报销费用在年度清算时纳入服务质量考核，与服务年度服务质量保证金返还相挂钩。

第九章附则

第二十八条本办法由九江市医疗保障局负责解释，在实施过程中，根据实际情况可对以上条款适当调整。

第二十九条本办法自2023年6月30日起试行。