葫芦岛市人民政府办公室关于印发葫芦岛市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施方案的通知

葫政办发〔2023〕1号

各县(市)区人民政府,各市属开发区管委会,市政府各部门,各有关单位:

《葫芦岛市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施方案》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻落实｡

葫芦岛市人民政府办公室

2023年1月31日

(此件公开发布)

葫芦岛市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施方案

为深入贯彻党中央､国务院关于深化医疗保障制度改革的重大战略部署,全面落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话和指示批示精神,加快完善我市医疗保障制度体系,促进医疗保障事业高质量发展,推动健康葫芦岛建设,根据《中共葫芦岛市委葫芦岛市人民政府关于印发<贯彻落实中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>实施方案的通知》(葫委发〔2021〕15号)､《辽宁省医疗保障局关于印发辽宁省医保支付方式改革三年(2022年—2024年)行动计划的通知》(辽医保发〔2022〕1号)要求,结合我市实际,制定本实施方案｡

一､总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大精神,坚持以人民健康为中心的发展理念,发挥医保基金战略性购买作用,提升医保精细化管理服务水平,更好依托定点医疗机构为参保人提供优质医疗服务｡坚持透明高效,以数据为支撑,客观反映医疗服务产出,充分调动医务人员积极性｡坚持尊重医疗规律,把区域总额预算与点数法相结合,实行多元复合支付方式,实现住院医疗费用全覆盖｡坚持动态维护,多方沟通协商,完善病种组合目录､病种分值等动态维护机制,提高医保基金使用绩效｡

二､工作目标

加快建立管用高效的医保支付机制,利用3年时间推进DIP付费,实现医疗机构､病种和医保基金全覆盖｡全面强化基础建设,协同推进医疗机构配套改革,实施上下联动､内外协同､标准规范､管用高效的医保支付｡稳步推动医保支付改革取得扎实成效,2022年启动DIP付费改革,年底前开展模拟付费;2023年年底前实现实际付费;2024年年底前逐步实现符合条件开展住院服务的医疗机构全覆盖｡实际付费时,病种入组率达到90%以上;实际付费后,2年内实现DIP付费医保基金支出占全市住院医保基金支出70%以上｡

三､工作任务

(一)实行区域总额预算管理｡坚持“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,综合考虑参保人员医疗需求､基金收支､医疗服务价格､待遇标准和医保政策调整等因素,按照城镇职工､城乡居民两个单元,科学编制医保基金收支预算,将收支预算与支付方式相结合,以市为单位实行区域医保基金总额预算,不再细化明确各医疗机构的总额控制指标｡

(二)建立病种分值目录库｡按照国家统一确定的按病种分值付费技术规范标准和病种目录库,建立本地化核心病种与综合病种目录库;以我市前三年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算,确定核心病种的分值｡对于综合病种､异常高值的病例,通过病例单议､专家评审等方式确定病种分值｡对于异常低值的病例,按实际费用确定病种分值｡对于精神类､康复类等住院时间较长的病例,实行按床日付费｡

(三)推出改革相应配套政策｡根据国家规范,结合我市现行支付政策,深入研究政策影响因素,强化基金战略性购买作用,提升政策可及度｡一是医保经办机构按照本年度基金预算支出的总量,预拨一定周期资金,年度结束后按点数法进行结算｡二是建立健全以病种､分值､点值､医疗机构系数为核心要素的管理和动态调整机制,不断完善各项技术标准和流程规范｡通过将分值制定调整向疑难重症和新医疗技术倾斜,充分体现医务人员劳动价值,激励医疗机构高质量发展｡对部分适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的常见病､多发病,病种分值标准可向基层倾斜,促进分级诊疗推进｡三是年底对医疗机构开展病种绩效考核,按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩｡四是建立多方参与的谈判协商与争议处理机制,促进各级医疗机构集体协商,通过平等协商谈判科学确定DIP各项参数,规范争议问题发现､研究解决和结果反馈等流程,构建公开､公平､公正的医保治理新格局｡

(四)完善经办规程与协议管理｡按照DIP工作要求,制定全市统一的经办规程和有关规章制度｡完善医保服务协议,明确DIP预算管理､数据质量､病案质量､支付标准､审核结算､稽核检查､协商谈判､考核评价等要求,针对定点医疗机构在DIP付费中发生的违约行为制定具体处理办法｡

(五)强化绩效管理与运行监管｡针对按病种分值付费医疗服务的特点,充分发挥新医保信息平台技术优势,运用大数据分析,建立健全基于DIP付费的医保基金使用绩效评价与考核机制,完善组织管理､制度建设､病案质量､医疗服务能力､医疗行为､医疗质量､资源效率､费用控制､基线调查和患者满意度等DIP考核指标体系｡加强基于病种的量化评估及重点病种监测管理,促进医疗服务透明化,避免高靠编码､冲点数等行为｡按照DIP付费国家医疗保障经办管理规程,建立健全日常监测和周期性评价相结合的支付方式监测体系,日常监测侧重于医保结算清单质量､日常医疗服务行为规范性､付费标准合理性､医保住院常规运行指标等方面;周期性评估侧重于医保费用整体情况､医疗行为改变､医疗质量保证和参保患者满意度等方面｡

(六)推进定点医疗机构协同改革｡引导和协调定点医疗机构重点推进编码管理､信息传输､病案质控､内部运营机制建设等四个方面的协同改革｡一是编码管理到位｡各级定点医疗机构信息系统要直接使用15项医疗保障信息业务编码标准,按照《医疗保障基金结算清单填报规范》要求,报送统一的医保结算清单｡二是信息传输到位｡定点医疗机构对标国家标准,逐项确认医保结算清单接口文档及各字段数据来源,梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵,做细医保结算清单贯标落地工作,确保信息实时传输､分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管｡三是病案质控到位｡定点医疗机构切实加强病案管理,提高病案质量,原则上实施DIP付费的医疗机构,按照国家有关要求建立电子病历管理制度,并根据DIP付费管理及基金监管需求,及时上传必要的电子病历信息｡四是医院内部运营管理机制转变到位｡医疗机构应改变当前粗放式､规模扩张式运营机制,注重内部成本控制,减轻参保患者医疗费用负担,实现由外延规模发展向内涵质量发展转型升级｡

(七)加强专业技术能力建设｡发挥DIP专家队伍技术服务作用,组建由医保行政和经办机构､医疗机构相关专家和专业人员组成的日常及培训工作专班,加强医保支付方式改革培训,规范培训内容,丰富培训形式,确保培训质量｡

四､实施步骤

(一)基础建设阶段(2022年3月—2022年11月)｡

1.前期准备工作｡依据国家､省相关政策要求,结合我市实际研究起草实施方案草案,成立葫芦岛市组织实施区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)工作领导小组(名单附后),明确职责分工,统筹推进改革工作｡〔责任单位:市医保局､市财政局､市卫生健康委,各县(市)区政府､杨家杖子经济开发区管委会〕

2.历史数据采集和信息系统建设｡采集全市定点医疗机构前三年住院病案首页和医疗费用结算数据,按照DIP规范要求对数据进行清洗整理;各级医保经办机构协调督促定点医疗机构高质量上传医保结算清单,持续提升数据质量｡按照全国统一的医保信息平台DIP标准规范和基础版本,结合实际,科学合理设置我市医保信息平台DIP功能模块的规则和参数,做好与国家､省医保信息平台的实时有效对接,确保模块应用和数据传输上下通畅､安全可靠｡〔责任单位:市医保局､市卫生健康委,各县(市)区政府､杨家杖子经济开发区管委会〕

3.病种分组和分值测算｡按照统一组合规则,将历史病案数据进行分组并加以分析,与医疗机构对分组数据进行反馈和沟通,建立我市病种分值目录核心与综合病种库;以国家病种分值目录库､核心病种库､综合病种库的划分标准为基础,对目录库进行修正纠偏;根据分组结果及费用结算信息确定病种分值和医疗机构等级系数｡〔责任单位:市医保局〕

4.组织开展业务培训｡按计划开展DIP基本原理､医疗机构等级系数确定､病案首页编码管理､信息系统接口改造､DIP管理系统应用等培训｡〔责任单位:市医保局〕

(二)模拟运行阶段(2022年12月—2023年11月)｡对符合条件的医疗机构开展模拟结算,根据模拟结算结果调整病种目录库､病种分值､医疗机构等级系数等核心要素,完善分组规则和支付标准｡科学编制基金总额预算,明确全市住院统筹基金可支付总额｡制定结算办法､申报结算流程､监督考核标准､专家评议制度等各项政策和经办规程,补充完善医保服务协议中按病种分值付费有关内容,保障实际付费的经办运行｡〔责任单位:市医保局､市财政局､市卫生健康委〕

(三)实际付费阶段(2023年12月—2024年12月)｡启动实际付费,及时分析､跟踪､评估运行情况,实现由现有的付费方式平稳过渡到DIP付费｡〔责任单位:市医保局､市财政局､市卫生健康委,各县(市)区政府､杨家杖子经济开发区管委会〕

五､工作要求

(一)加强组织领导,高效推进落实｡加强对医保支付方式改革工作的组织领导,统筹推进改革工作落实｡各县(市)区､杨家杖子经济开发区及相关部门(单位)要高度重视,切实担负起工作责任,建立综合协调工作机制,对工作推进中遇到的突出问题,要及时汇报工作领导小组研究解决,确保改革工作扎实有序推进｡

(二)加强宣传培训,统一思想认识｡医保支付方式改革涉及多方利益,社会关注度高,各县(市)区､杨家杖子经济开发区及各相关部门(单位)､各定点医疗机构要高度重视此次改革工作,加强宣传解读和舆论引导,形成广泛社会共识,为改革创造良好外部环境｡要加强专业人才队伍建设与培训､病案质量管理､运行效果评估工作,及时宣传医保支付方式改革的进展和成效,充分展现改革惠及人民群众､引导医疗机构强化管理以及促进医保基金提质增效的重要作用和积极意义｡

(三)加强部门协作,形成工作合力｡医疗保障部门牵头改革工作,加强与财政､卫生健康等部门的沟通协调,形成工作合力,明确任务目标,扎实推进DIP付费改革｡市医保行政部门负责制定我市医保支付方式改革政策方案,指导经办机构和医疗机构做好各项改革工作｡市财政部门负责医保基金的预付､拨付､清算等工作,综合考虑年度基金收入支出､重大政策调整和医疗服务数量､质量､能力等因素,做好医保基金预算监督管理工作｡市卫生健康部门负责规范病案首页填报､加强临床路径管理等,推动医疗机构实行精细化管理,引导医疗机构优化成本,促进医疗机构高质量发展｡市医保经办机构负责支付方式改革的具体实施,制定我市经办规程,做好结算审核､协商谈判､协议管理､数据监测等工作｡各医疗机构要规范医疗服务行为,协同推进支付方式改革,严格按照协议规定申报结算医疗费用｡各县(市)区､杨家杖子经济开发区要按照本方案精神,因地制宜开展改革工作｡

附件:葫芦岛市组织实施区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)工作领导小组成员名单及工作职责

附件葫芦岛市组织实施区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)工作领导小组成员名单及工作职责

组长:朱德义 副市长

常务副组长:邹俊峰 市政府副秘书长

罗智岩 市医保局局长

副组长:林冰 市医保局副局长

汤爽 市医保局副局长

白涛 市财政局副局长

李冬梅 市卫生健康委副主任

牛春伦 兴城市副市长

黄凯 绥中县副县长

王静 建昌县副县长

王晓玲 连山区副区长

龚勋 龙港区副区长

冯佳佳 南票区副区长

郭元波 杨家杖子经济开发区管委会副主任

尹彦军 市医疗保障事务服务中心主任

成员:王超 市医保局办公室主任

费娜 市医保局待遇保障科科长

李雪 市医保局医药服务管理科科长

王睿 市医保局医药价格和招标采购科科长

张莉 市医保局基金监督科科长

李志强 市财政局社会保障科科长

岳亮 市卫生健康委医政医管科负责人

韩祎 兴城市医保局局长

袁志伟 绥中县医保局局长

高东红 建昌县医保局局长

赵宏勇 连山区医保局局长

史海彬 龙港区医保局局长

毛云中 南票区医保局局长

吴志娇 杨家杖子经济开发区社会事业局局长

张野 市医疗保障事务服务中心副主任

李纯宝 市医疗保障事务服务中心副主任

郑爽实 市医疗保障事务服务中心副主任

郭越 市医疗保障事务服务中心居民结算科科长

秦书玲 市医疗保障事务服务中心监督考核科科长

刘欣 市医疗保障事务服务中心职工结算科副科长

领导小组负责贯彻落实国家､省关于医保支付方式改革的决策部署,研究医保支付方式改革的重大事项和政策,协调解决实际工作中遇到的重点难点问题,整体推进各项改革任务完成｡

领导小组办公室设在市医保局,办公室主任由市医保局局长罗智岩兼任,办公室副主任由市医保局副局长汤爽兼任｡领导小组成员因工作变动需要调整的,由所在单位向领导小组办公室备案,不另行文｡