厦门市医疗保障局关于市政协十四届二次会议第20233021号提案办理情况答复的函

厦医保函〔2023〕9号

答复类别：A类

市卫健委：

《加强基层医疗卫生服务能力建设的几点建议》（第20233021号）收悉。现答复如下：

一、办理工作背景

我局接到该政协提案的分工后，立即分派相应处室负责办理，并按照《中国人民政治协商会议厦门市委员会办公厅关于交办市政协十四届二次会议提案的通知》要求，拟定答复函。

二、措施与成效

（一）关于“提高村卫生所门诊报销比例”的建议

我局严格落实国家和省医疗保障待遇清单制度精神，修订出台了职工和居民医保实施细则，自2023年1月1日起执行。在报销比例上继续向基层倾斜，支持引导分级诊疗。我市已建立全病种费用保障型门诊统筹，参保人员在基层一级及以下医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用由医保统筹基金按规定报销，且报销比例高于三级医疗机构，最高达98%，高于国家和省待遇清单制度要求的“职工医保支付比例不低于75%，居民医保支付比例不低于50%”，切实满足了人民群众就医需求，减轻医疗费用负担。

（二）关于“村卫生室（所）提高医保基金分配占比”的建议

根据市政府《厦门市镇村卫生服务一体化管理实施方案》（厦府办〔2012〕71号）精神，将符合要求的村卫生所纳入医保定点管理，实行按人头付费，按该行政村参保人数*120元/人.年标准确定门诊医疗费总额控制指标，若某村卫生所实际人均医疗费超过120元/年，上级卫生院或社区卫生服务中心可以在同一辖区内的村卫生所之间调剂使用总额控制指标。2021医保年度全市村卫生所人均费用不足30元，272家村卫生所中仅10家机构人均费用高于120元，通过门诊医疗费总额指标调剂使用后，全市39家卫生院和社区卫生服务中心均无结算差额。

（三）关于“将中医适宜技术纳入报销范畴”的建议

我市严格执行国家统一的基本医疗保险目录（包括药品、诊疗项目、医疗服务设施标准），无权制定医保属性。参保人在定点医疗机构就医中使用中医适宜技术所发生的政策范围内医疗费用都可由医保统筹基金按规定支付。

（四）关于“遴选一批省、市级基本药物目录中的常用药及慢性病药物纳入村卫生室（所）报销范围”的建议

一是我市无权限增补医保目录药品。国家医保局和人社部联合出台《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）〉的通知》（医保发〔2023〕5号），明确“各地要严格执行《2022年药品目录》，不得自行调整目录内药品品种、备注和甲乙分类等内容”，我市严格执行，无自主调整权限。《2022年药品目录》收载西药和中成药共2967种，其中西药1586种，中成药1381种。另外，还有基金可以支付的中药饮片892种，极大保障人民群众就医用药需求。二是优化基层门诊统筹政策。我市参保人员在基层门诊开具医保目录内的国家基本药物免起付线，直接由统筹基金按比例报销，且没有额度限制，减轻了参保人特别是慢病、多发病、常见病患者的医疗费用负担。

三、存在的问题及今后推动计划

下一步，我局将按照国家、省和市统一部署，健全完善多层次医疗保障制度，落实好医疗保障各项工作，及时推动国家和省新版医保目录落地，保障好人民群众就医用药需求。继续深化DIP支付方式改革国家示范点建设，进一步完善管用高效的医保支付机制。

厦门市医疗保障局

2023年3月24日

（此件主动公开）