厦门市医疗保障局关于印发2023年全市医疗保障工作要点的通知

厦医保〔2023〕27号

局机关各处､各直属分局,局属各单位:

《2023年厦门市医疗保障工作要点》已经局务会研究审定,现印发给你们,请结合实际抓好贯彻落实｡

厦门市医疗保障局

2023年3月20日

(此件主动公开)

2023年厦门市医疗保障工作要点

2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年,也是实施“十四五”规划承上启下的关键一年,厦门市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,始终锚定习近平总书记赋予的“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的重大政治任务,全面贯彻落实党的二十大精神,落实全国､全省医保工作会议要求,坚持稳中求进工作总基调,完整､准确､全面贯彻新发展理念,认真实施“三争”行动,持续增进医保民生福祉｡

一､以待遇保障为核心,持续优化群众保障质量

(一)实施全民参保攻坚行动｡积极实施全面参保计划,深化与税务部门协同,进一步完善业务协作流程,提升医疗保险费税务全责征收“统模式”,聚焦新就业形态劳动者､非义务教育阶段学生儿童､高校学生等重点人群,落实落细参保缴费工作｡

(二)完善多层次医疗保障体系｡全面贯彻国家､省统一部署,落实好新出台的职工､居民基本医疗保险实施细则和医疗救助办法｡启动第七轮大病保险招投标,持续做好群众大病医疗保障工作,进一步发挥基本医保､大病保险､医疗救助三重制度综合保障梯次减负功能｡支持公益型补充商业医疗保险“惠厦保”规范发展｡贯彻落实国家､省顶层设计,做好长期护理保险制度落地前各项准备工作｡加强生育保险制度保障功能,按规定落实好生育津贴支付工作,探索将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围｡

(三)健全医保筹资和待遇调整机制｡坚持“以收定支､收支平衡､略有结余”,加强基金中长期精算,健全基本医保筹资和待遇调整机制｡做好职工和城乡居民分类保障工作,健全完善职工门诊共济保障机制,统筹做好门诊和住院费用保障｡按照省统一部署,探索将符合条件的定点药店纳入普通门诊统筹管理范围｡配合做好职工医保基金省级统筹调剂工作｡落实阶段性降低职工基本医疗保险费政策｡

(四)夯实困难群众兜底保障｡健全救助对象及时精准识别机制,全面落实资助重点救助对象参保缴费政策｡开展高额医疗费用支出预警监测｡持续做好我市罕见病患者爱心帮扶工作,鼓励慈善等社会力量参与救助保障,建立防范化解因病致贫预警长效机制｡

(五)落实新冠感染医保工作｡按照国家和省统一部署,继续做好新冠患者住院费用综合保障,落实好门急诊､互联网医院在线诊疗等政策,统筹做好费用结算清算､药品耗材供应保障等工作,切实保障群众就医购药,确保应对新冠保障更加平稳有序｡

二､以完善制度为抓手,稳步推进“三医”协同发展

(六)深化DIP支付方式改革国家示范点建设｡全面落实DRG/DIP支付方式改革三年行动计划,做好切换国家医保信息平台后的医药机构费用结算和总额预算工作,积极争取纳入国家DIP培训基地｡按照省局统一部署,研究探索DIP基层病种和中医优势病种指导目录,构建我市DIP病种辅助目录库,形成病种细化分类体系,实现支付精准化､精细化,促进形成引导患者基层就医有效机制｡完善医疗服务能力和项目点数法门诊总额预算下分配机制,持续深化门诊付费方式改革,探索康复病种价值付费和精神类病种､康复类病种急慢分期支付相关工作,推进医保资金绩效管理,提升医疗资源利用效率和医保管理水平｡

(七)持续推进医疗服务价格改革试点｡推动医疗服务价格改革首轮调价结果落地执行和监测,开展公立医院价格主体责任评估考核,适时启动新一轮定调价｡因地制宜探索构建价格改革信息平台,畅通新增医疗服务项目申请渠道,优化新项目､新技术准入流程,让人民群众更快享受到优质的医药服务｡按照国家､省统一部署,持续推进口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理,引导口腔种植费用回归合理水平｡

(八)常态化开展药械集采工作｡持续落实好国家､省际和省组织药品耗材集中带量采购工作,及时跟踪医疗机构采购使用情况,督促医疗机构优先采购和使用中选药械｡继续做好药械货款统一代付结算和医保资金结余留用工作｡持续推进落实我市普耗集采相关工作｡贯彻落实2022年新版国家医保药品目录及国家谈判药品政策｡及时协调解决短缺药品供应,做好药品备案采购管理,更新､维护医保编码信息等工作｡

(九)筑牢基金监管安全防线｡持续巩固基金监管高压态势,扎实开展基金监管安全规范年行动,深入开展打击欺诈骗保专项整治,完善基金监管常态化工作机制,落实现场检查全覆盖,积极配合国家､省局开展飞行检查｡强化事前监管,持续打击“三假”等欺诈骗保行为,聚焦检查检验､康复理疗等国家飞行检查重点领域,做实日常监管､做细专项整治､做精交叉检查｡理顺“监测—审核—监管”全链条工作流程,实施大数据动态智能监管,强化大数据筛查分析｡加强部门联合执法,健全完善行刑､行纪衔接制度,开展基金监管集中宣传月活动｡根据国家､省信用管理相关精神,进一步推进我市医保信用管理工作｡

(十)推动运行监测分析能力提升｡建立医疗保障形势分析常态化机制,配合省监测部门,全面开展基金预算管理和绩效评价,对医保基金预算编制､执行､调整､决算､监督实施全过程管理｡深化医疗保障数据监测试点,完善数据监测分析指标体系｡深化医保信息平台运用,协助做好提高结算清单报送效率和填报质量｡

三､以服务群众为目标,持续优化医保公共服务

(十一)持续优化医保领域便民服务｡持续优化“15分钟医保服务圈”建设,探索更多医保经办服务业务下放镇(街)､村(居)办理｡持续优化医保基层代办子系统PC端,推动医保基层代办子系统移动端上线,加快推进医保服务“网上办”“掌上办”,推广医保电子凭证､电子处方等场景应用,适时优化厦门信用就医的医保方案｡

(十二)深化“互联网+医保服务”应用｡不断优化医保公共服务省内通办､跨省通办,推广无纸化办理､不见面办理｡探索推动手工报销OCR智能审核系统应用,推进报销材料电子化､清单数据化､审核智能化｡持续扩大门诊慢特病跨省联网直接结算定点医疗机构覆盖面｡

(十三)支持医疗资源优化配置｡针对各级各类医疗机构功能定位,完善医保支持举措,健全定点医药机构考核机制,引导定点医药服务资源优化配置,助推分级诊疗,促进公立医院高质量发展｡完善对家庭医生签约对象健康管理的激励约束机制,大力支持“互联网+医保”等新模式发展｡

四､以能力提升为重点,加强医保系统自身建设

(十四)高标准抓实党的建设｡坚持把党的政治建设摆在首位,始终把坚定拥护“两个确立”､坚决做到“两个维护”作为最高政治原则和根本政治责任落到实际行动上,铸牢对党忠诚的政治品格｡深入学习宣传贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神,扎实开展主题教育,不断提高政治判断力､政治领悟力､政治执行力｡持续健全完善“党建+文明创建”机制,深化与翔安后亭村挂钩帮扶工作,进一步培育践行社会主义核心价值观,实现党建与业务工作､精神文明､工青妇等深度融合发展｡

(十五)高要求深化自我革命｡全面贯彻落实二十届中央纪委二次全会､省纪委十一届三次全会和市纪委十三届三次全会精神,紧紧围绕落实党的二十大战略部署及省委､市委工作要求,做实政治监督､做深日常监督､做准专项监督,进一步履行好监督保障执行､促进完善发展职责,以有力有效监督为医保工作高质量发展提供坚强保障｡落细落好意识形态工作情况形势分析､情况通报和工作情况报告制度,压紧压实意识形态工作责任制,加强和巩固意识形态阵地建设和管理｡

(十六)高质量建好干部队伍｡以政治过硬､适应新时代要求､具备领导现代化建设能力为要求,持续提升医保系统干部政治素养和履职能力,牢固树立选人用人正确导向,常态化培养选拔优秀年轻干部,加强干部斗争精神和斗争本领养成,大力弘扬敢闯敢试､敢为人先､埋头苦干的特区精神,激励干部深学争优､敢为争先､实干争效,着力打造高素质专业化医保干部队伍｡加强“法治医保”建设,统筹信访､保密､数据等安全,不断构筑医保安全防线｡