厦门市医疗保障局关于印发2022年全市医疗保障工作要点的通知

厦医保〔2022〕23号

局机关各处､各直属分局,市医保中心:

《2022年厦门市医疗保障工作要点》已经局党组扩大会议研究审定,现印发给你们,请结合实际抓好贯彻落实｡

厦门市医疗保障局

2022年3月9日

(此件主动公开)

2022年厦门市医疗保障工作要点

2022年,厦门市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大及十九届历次全会精神,深入学习贯彻习近平总书记在福建考察时的重要讲话精神和致厦门经济特区建设40周年贺信重要精神,认真贯彻落实全国､全省医疗保障工作会议要求,坚持稳中求进工作总基调,围绕“全面深化改革开放,推动高质量发展,促进两岸融合发展”重要要求,以“提高效率､提升效能､提增效益”行动为抓手,在待遇保障､医保支付､基金监管等重要机制以及医药服务供给､医保管理服务等关键领域持续深化改革,不断提升人民群众获得感､幸福感､安全感,以实际行动迎接党的二十大胜利召开｡

一､健全多层次制度体系,着力提升政策规范化

(一)严格落实医保待遇清单制度｡全面贯彻落实国家､省待遇清单制度精神,出台我市贯彻落实待遇清单制度三年行动实施方案｡规范统一基本医保､大病保险和医疗救助三重保障制度,修订出台职工和居民医保实施细则,进一步清理医疗保障待遇清单外政策,稳妥推进过渡衔接｡

(二)健全完善职工医保门诊共济保障机制｡按照国家､省统一部署,健全完善我市全病种费用保障型门诊统筹制度,稳步开展职工基本医疗保险政策和自然年度改革,完善职工医保普通门诊统筹,改进个人账户计入办法,提高医保基金保障能力和使用效率｡

(三)健全重特大疾病医疗保险和救助制度｡按照国家及省统一部署,健全重特大疾病医疗保险和救助制度,修订医疗救助办法,进一步减轻困难群众和大病患者就医费用负担,建立和完善防范化解因病致贫返贫长效机制｡

(四)配合做好职工医保基金省级统筹调剂工作｡按照制度政策统一､规范标准统一､管理服务一体的标准,配合省局开展职工医保基金省级统筹调剂工作,严格落实省级与地方的责任共担机制｡

(五)完善生育保险和长期护理保险政策｡按照国家､省统一部署,完善我市生育保险政策,确保待遇及时享受｡在我市长期护理保险制度推进工作领导小组统筹推进下,加强成员单位工作协同,做好长护险标准体系､管理办法和运行机制等政策框架储备｡

二､优化医疗保障效能,着力提升管理精细化

(六)提升基本医保参保质量｡积极实施全民参保计划,推进精准参保扩面,巩固提高参保覆盖率｡按照省统一部署,规范统一基本医保关系转移接续工作｡继续做好重复参保清理工作,因地制宜､有序开放落实居住证持有人参保政策,提升参保质量｡

(七)加强医保基金绩效管理｡按照全省医保基金使用绩效评价体系,全面加强基金预算绩效管理,强化绩效监控､评价和结果运用｡建立基金运行定期分析制度,完善基金监测职能,强化分析研判和风险预警,形成常态化工作机制｡

(八)健全医保待遇调整机制｡加强基金中长期精算平衡,根据经济社会发展水平和基金承受能力,统筹做好居民医保待遇政策调整,健全完善医保筹资和待遇调整机制,稳步提升基本医保保障水平｡

(九)完善医保支付标准管理｡做好2021版国家医保药品目录落地和编码维护工作｡全面落实省委省政府“为民办实事”项目,提升困难群众高血压､糖尿病门诊用药保障｡将“双通道”用药纳入定点医药机构监管范围｡

(十)加强紧密型医共体打包支付管理｡继续落实紧密型医共体医保打包支付政策,以医共体“统一预算､总额预付､超支不补､结余留用”的正向引导激励机制推进紧密型医共体建设｡

三､深化重点领域改革,着力提升改革协同化

(十一)完善药品耗材带量采购常态化机制｡按照国家､省统一部署,做好国家､省级及省际联盟药械集采工作,落实集采资金结余留用工作,继续开展医用耗材阳光采购价格全省共享,探索我市普通医用耗材集中带量采购｡

(十二)深化医保支付方式改革｡持续深化医保支付方式改革,做好区域点数法总额预算和住院按病种分值付费(DIP)国家示范点工作｡进一步探索研究中医特色病种分值付费,扩大病种覆盖面｡进一步完善定点医药机构考核评价机制,提升医疗资源利用效率和医保管理水平｡

(十三)建立医疗服务价格形成机制｡稳妥有序推进国家深化医疗服务价格改革试点工作｡结合厦门实际,因地制宜制定我市试点实施方案和操作细则,启动首轮调价工作,做好风险评估,出台调价政策,进一步理顺价格项目间的比价关系,优化医疗机构收入结构｡完善新增医疗服务价格项目管理,简化新增项目申报流程,支持区域医疗中心发展,促进医疗技术创新发展和临床应用｡

(十四)加强医保基金综合监管｡重点聚焦一二级医疗机构､卫生院､村卫生室等定点医疗机构,医养结合机构内设定点医疗机构,以及篡改肿瘤患者基因检测结果､血液透析领域诈骗医保基金行为､医保卡违规兑付现金等领域,进一步深化打击欺诈骗取医保基金工作的广度和深度｡完善以医保部门为主导､多部门参与的监管联动机制,健全信息共享､协同执法､联防联动､行刑衔接和行纪衔接的工作制度｡推进综合监管结果的协同运用,形成一案多查､一案多处､齐抓共管､联合惩戒的基金监管格局｡积极探索开展定点医疗机构外购药品的监管,防范欺诈骗保风险｡做好监管宣传月相关工作,推动形成全社会共同关注､支持､参与的基金监管舆论氛围｡

四､夯实医疗保障基础,着力提升服务便捷化

(十五)加快建设统一的经办体系｡贯彻落实省优化医保领域便民服务十二条措施,积极争取有关部门支持,在明确乡镇(街道)医保专兼职人员及村(社区)医保协理员岗位职责的基础上,有序推动医保经办服务下沉｡严格落实全国医保经办服务“六统一”及全省医保经办服务“五级十五同”,统一医保政务事项和办事指南｡加快推进医保服务热线整体并入12345热线,加强医保智能知识库建设｡全面落实一次性告知制､首问负责制､限时办结制,实现区以上医保经办服务标准化窗口全覆盖｡

(十六)持续优化医保公共管理服务｡严格按照国家､省､市“十四五”全民医疗保障规划关于医疗保障服务示范工程实施方案部署要求,推进医保服务示范点建设｡落实落细“好差评”制度,加强医保经办服务窗口行风建设｡配合做好省级医保信息平台地方应用工作,依托全国一体化政务服务平台,通过省网上办事大厅､闽政通APP､厦门医保微信公众号等公共服务平台,实现医保经办服务“掌上办”“网上办”“一网通办”“跨省通办”｡在总结现有医保台胞服务站做法基础上,探索更多便利化举措,助力推动两岸融合发展｡

(十七)加快推进“智慧医保”建设｡配合省级医保“云平台”建设,做好地方性需求建设,完善国家医保业务标准编码应用,促进实现“决策科学化､管理精细化､服务智慧化”｡持续推进医保电子凭证创新应用｡协同推进“三医一张网”,推进医疗保障大数据应用,促进“三医”信息互通共享和业务协同｡

(十八)打造法治平安医保｡加强“法治医保”建设,履行普法主体责任,积极开展医保普法宣传培训,规范行政执法,提高法治政府建设水平｡统筹信访､保密､数据等安全,强化风险防控,不断构筑医保安全防线｡

五､全面加强党的建设,着力打造医保模范机关

(十九)突出政治机关建设｡强化政治机关建设,突出党建引领､政治统领,坚定捍卫“两个确立”,坚决践行“两个维护”,不折不扣抓好习近平总书记重要讲话重要指示批示精神的贯彻落实,确保医疗保障工作始终沿着正确方向前行｡强化理论武装,扎实推进模范机关建设,持续擦亮“爱心医保党旗红”党建品牌｡广泛开展“三比三争”活动,结合“近邻党建+民生医保”工作,探索打造基层党支部党建品牌,有效发挥基层党支部战斗堡垒作用｡健全完善“党建+文明创建”机制,做好与翔安后亭村挂钩帮扶工作,培育践行社会主义核心价值观,实现党建与业务工作､精神文明､工青妇等深度融合发展｡

(二十)加强党风廉政建设｡持续深入贯彻党委(党组)落实全面从严治党主体责任规定,坚持定期形势分析､报告､检查制度,推动全面从严治党向纵深发展｡强化党风廉政教育,强化拒腐防变意识｡贯彻落实市委市政府《关于大力弘扬“马上就办､真抓实干”优良作风进一步强化治庸问责工作的意见》精神,切实发挥监督保障执行作用｡推动“1+X”专项监督工作落实｡

(二十一)做好意识形态工作｡始终把意识形态工作作为党的一项极端重要的工作,压紧压实意识形态工作责任制,落实意识形态工作情况形势分析､情况通报和工作情况报告制度｡加强和巩固意识形态阵地建设和管理,树立底线思维,强化风险防控,及时应对和处理舆情｡围绕民生保障职能定位,聚焦群众关注度高的医保待遇调整､经办服务､基金监管､药械集采等内容,采用视频､动漫､图文等公众喜闻乐见的形式进行多元宣传,为推进医保事业高质量发展营造良好的舆论氛围｡

(二十二)提升干部队伍素质｡以治理能力现代化为抓手,坚持正确用人导向,培育干事创业能力,激励干部担当作为｡大力弘扬“滴水穿石”“四下基层”“马上就办､真抓实干”等优良作风,组织开展各类专题培训班,着力提高政治素质和工作能力,努力打造忠诚干净担当的高素质专业化医保干部队伍｡