抚州市医疗保障局抚州市卫生健康委抚州市财政局关于印发《抚州市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)结算办法(试行)》的通知

各县(区)医疗保障局､卫生健康委､财政局,高新区人社局､社会事业局,东临新区经发局､公共服务局､财政金融局,各相关定点医疗机构:

现将《抚州市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)结算办法(试行)》予以印发,请按照要求,贯彻执行｡政策执行中遇有问题,请及时向市医保局､市卫健委､市财政局报告｡

抚州市医疗保障局

抚州市卫生健康委

抚州市财政局

2023年2月28日

抚州市区域点数法总额预和按病种分值付费(DIP)结算办法(试行)

第一章总则

第一条为进一步完善基本医疗保险支付制度,推进我市基本医疗保险支付方式改革,提高基本医疗保险基金使用效率,确保医保基金可持续运行,结合区域点数法总额预算与按病种分值付费(DIP)国家试点工作要求,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)､《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)､《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕50号)､《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)､《抚州市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作实施方案》(抚府办电〔2021〕90号)等相关要求,结合抚州实际,制定本办法｡

第二条本办法所称按病种分值结算(以下简称DIP),是利用大数据优势,以“疾病诊断+治疗方式”共性特征对诊疗数据进行客观分类和聚类组合,形成每一个疾病与治疗方式组合的标准化定位,即病种分值,同时在基本医疗保险基金总额预算控制的前提下,根据年度医保支付总额､病例总分值等因素确定分值点值,医疗保障部门基于病种分值和分值点值形成支付标准,结合疾病严重程度与违规行为监管辅助目录校正,对各医疗机构的基本医疗保险住院费用进行预结和结算｡

第三条适用范围

(一)机构范围｡适用于全市所有二级及以上医疗机构与符合条件的一级及未定级的医疗机构｡

(二)病种范围｡适用于符合DIP付费要求的所有住院类别(涉及纳入到DIP付费范围住院类别的原单病种政策不再执行)｡精神类､康复类疾病､长期护理范围内疾病､日间手术､零星报销､生育保险病种及统筹区外异地就医和国家､省､市规定按其他方式结算的病种,暂不纳入DIP结算范围｡

(三)基金范围｡抚州市纳入DIP付费的医疗保险基金为城镇职工基本医疗保险统筹基金､城乡居民基本医疗保险基金,不含城镇职工､城乡居民大病保险､公务员医疗补助及医疗救助等资金｡

第四条各参保人与医疗机构的住院费用结算暂按照既定政策结算和享受,不受DIP结算影响｡

第二章基金预算

第五条纳入DIP试点范围的基金总额预算按《预算法》有关规定执行｡

第六条DIP年度总额预算按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则编制｡市医保部门负责统筹区DIP基金预算编制,按照职工医保､居民医保两个单元编制年度总额预算,各县市区医保部门做好配合工作｡统筹区内各医保部门执行全市统一的DIP基金预算｡

在年度DIP医保基金总额预算中按5%比例提取DIP调节金,DIP调节金主要用于调节合理超支分担部分,若有结余转入下一年度DIP调节金滚存｡当DIP调节金滚存金额达到当年度DIP医保基金总额预算的5%时,当年度不再额外提取｡

第七条DIP住院医保基金总额预算如下:

年度DIP住院医保基金总额预算=当年医保基金收入总额-不纳入DIP付费范围基金的其他支出｡

第八条年度执行中涉及预算追加追减事项,由医疗保障部门编制方案,同级财政部门纳入年度预算调整方案,统一提交市人大常委会审议｡

第三章病种分组管理

第九条在国家DIP目录库(1.0版)的基础上,结合全市定点医疗机构疾病特征和临床特点建立本地DIP病种目录库,明确核心病种(含一定量的基层病种)､综合病种和本地新增病种｡

第十条以全市定点医疗机构近三年出院病案数据为基础,

按照病例的主要诊断(ICD-10前4位编码),结合手术及操作编码(ICD-9-CM-3)进行组合,参照国家DIP目录库(1.0版)中的分组组合,筛选病例大于等于15例的病种组合形成核心病种,15例以下的病种按照保守治疗､诊断性操作､治疗性操作､相关手术等治疗方式聚类,形成综合病种｡同时结合本地病例,将在国家DIP目录库(1.0版)组合外的病例进行组合,筛选大于等于30例的病例,经过临床专家论证确认后,可作为本地新增病种,同时上报国家医保局备案｡

国家核心病种､综合病种､以及本地新增病种组成本地DIP病种主目录库｡

第十一条为支持基层医疗机构发展,促进分级诊疗,对于全市常见的､基础的多发病例,选取一部分技术难度低､既往基层医疗机构就诊人次高､适宜基层定点医疗机构开展诊疗的病种作为基层病种｡

第十二条探索建立中医特色病种｡推进符合中医药特点的医保支付方式改革,支持中医优势病种发展,分批遴选中医优势明显､治疗路径清晰､治疗费用明确的中医优势病种纳入DIP付费范围,合理确定付费标准｡

第十三条在DIP主目录分组共性特征的基础上,建立CCI指数､疾病严重程度分型辅助目录､肿瘤严重程度分型辅助目录､次要诊断病种辅助目录､年龄特征病种辅助目录反映疾病严重程度的辅助目录和病案质量指数辅助目录以及二次入院评分､低标入院评分､超长住院评分､死亡风险评分违规行为监管辅助目录｡形成以主目录为基础､以辅助目录为修正的DIP病种目录库｡

第十四条市医疗保障部门制定病种目录库调整规则,综合DIP付费运行情况､病种数量和费用､专家组意见等,对DIP病种目录库进行动态调整,及时将达到一定例数､费用稳定､通过经济性评价的病种纳入核心病种,例数较少的病种调出核心病种｡DIP病种目录库原则上一个年度为调整周期,年初调整一次,特殊情况下适时调整｡

第四章病种分值管理

第十五条通过大数据聚合和科学测算,以每个病种近3年的住院医疗费用,去除费用极端值后,科学计算病种分值｡

(一)某病种标准分值=(某病种组合平均医疗费用÷所有出院病例平均医疗费用)×100(结果保留4位小数)｡

(二)各病种组合内病例的平均住院医疗费用,以近3年的数据按照1:2:7加权计算该病种费用均值｡

第十六条定点医疗机构病种分值确定

(一)正常病例病种分值｡指病例实际发生的住院医疗费用在上年度同级别定点医疗机构该病种次均住院医疗费用50%~200%之间｡计算公式如下:

某定点医疗机构某病种分值(不含基层病种)=该病种标准分值*医疗机构等级系数｡

(二)费用超低病例病种分值｡指病例实际发生的住院医疗费用在上年度同级别定点医疗机构该病种次均住院医疗费用50%以下｡计算公式如下:

某定点医疗机构费用超低病例病种分值=(该病例实际发生住院医疗费用/上年度同级别定点医疗机构该病种次均住院医疗费用)×该病种标准分值×医疗机构等级系数｡

(三)费用超高病例病种分值｡指病例实际发生的住院医疗费用为上年度同级别定点医疗机构该病种次均住院医疗费用2倍以上｡计算公式如下:

某定点医疗机构费用超高病例病种分值=〔(该病例实际发生住院医疗费用/上年度同级别定点医疗机构该病种次均住院医疗费用-2)+1〕×该病种标准分值×医疗机构等级系数｡

(四)基层病种分值｡基层病种的分值在不同级别医疗机构保持一致｡计算公式如下:

基层病种分值=该病种标准分值如果存在费用超低､费用超高病例,判断标准和计算方法同上｡

(五)因医疗机构原因未入组病例分值｡指定点医疗机构未按规定时间上传以及因数据错误或不准确等原因导致应入组而未入组的病例,其病种分值按DIP目录库中最低病种分值纳入年终清算｡

(六)新增组｡指医疗机构上传的病例在国家DIP目录库(1.0版)中,但因历史数据原因,无对应确定的病种标准分值的｡

对于年终该组病例数达到15例及以上的,经测算后,由市医疗保障局组织专家论证确定分值,论证确定的分值作为该病种标准分值;

对于年终该病种病例数未达到15例的,该病例病种分值计算公式如下:

该病例病种分值=该病例实际发生的医疗总费用/当年全市次均住院医疗费用×100(结果保留4位小数)｡

第十七条特病单议｡有下列情形之一的,定点医疗机构可向各县市区医疗保障局提出申请特病单议,由市医疗保障局组织专家论证确定分值,对疾病主要诊断､治疗方式､资源消耗等相近的病例,原则上组织单议一次｡

(一)费用极端异常病例:病例实际发生住院医疗费用超过上年度同级别定点医疗机构该病种次均住院医疗费用5倍以上的费用异常病例,并符合以下任一条件:

1.住院天数大于上年度同级别定点医疗机构该病种平均住院天数5倍以上的;

2.危重症抢救患者或死亡病例;

3.经卫生健康行政部门评审认定､公布并在市医疗保障局备案的临床新技术项目的病例;

定点医疗机构申请上述特殊病例单议数量原则上三级医院不得超过当年本院DIP总出院病例的4‰,二级医院不超过3‰,一级及未定级医院不超过2‰｡

(二)市医疗保障局同意可申请单议的其他情形｡

第十八条病种标准分值确定后,因医疗技术发展､国家政策调整等原因,需修改部分病种分值的,由市医疗保障局组织专家论证后进行调整｡原则上一个年度为调整周期,年初调整一次;特殊情况下适时调整｡

第十九条医疗机构等级系数

医疗机构等级系数综合考虑不同级别不同医疗机构之间服务能力､成本差异等因素,结合上一年度历史数据,按照如下原则设定:

(一)按照医疗机构级别系数和医疗机构系数相结合的方式,为不同级别不同医疗机构设置相应的医疗机构等级系数;

(二)医疗机构等级系数按以下方式确定:

医疗机构等级系数由医疗机构级别系数和医疗机构系数构成,医疗机构级别系数和医疗机构系数比例通过测算论证后确定｡

2023年暂定如下:医疗机构等级系数=医疗机构级别系数×70%+医疗机构系数×30%｡

1.医疗机构级别系数确定方法:

医疗机构级别系数=(该级别的病种病例住院总费用/该级别的病种病例总分值)/(全市病种病例住院总费用/全市病种组病例总分值)(保留四位小数)

全市医疗机构按三级､二级､一级及以下划分为三个级别,医疗机构级别以实际收费级别为依据｡

2.医疗机构系数确定方法:

医疗机构系数=(该医疗机构病种病例总费用/该医疗机构的病种病例总分值)/(全市病种病例住院总费用/全市病种病例总分值)(保留四位小数)

(三)定点医疗机构上年度入组病例不足50例以及新增定点医疗机构的医疗机构等级系数按级别系数确定｡

(四)医疗机构等级系数根据实际情况动态调整,原则上,从DIP付费结算办法执行的次年起,医疗机构系数占比逐步下降,级别系数占比逐步增加｡

第五章结算管理

第二十条各级医疗保障部门与定点医疗机构按照“月预结算､年预清算､年度清算”的原则进行DIP病例医保费用结算｡

第二十一条月预结算｡合理确定定点医疗机构月度预算指标和月度总分值后,计算月度预算点值,在此基础上计算各定点医疗机构月度预算金额,按比例进行月预结算｡

(一)月度预算金额｡根据当年DIP医保基金总额预算与上年度各月住院医保基金支出比例确定｡计算公式如下:

当年各月DIP医保基金预算金额=当年DIP医保基金总额预算×95%×上年度各月实际住院医保基金占比｡其中,“上年度各月实际住院医保基金占比”=上年度同期实际发生住院医保基金总额/上年度实际发生住院医保基金总额｡

(二)月度总分值｡计算公式如下:

月度总分值=∑月度各定点医疗机构分值｡

(三)月度预算点值｡计算公式如下:

月度预算点值=(该月DIP医保基金预算金额×该月入组病例实际发生住院医保基金占比+月度DIP入组病例个人支付总费用+月度DIP入组病例其他基金支付)/月度总分值｡

其中,“该月入组病例实际发生住院医保基金占比”=该月入组病例实际发生住院医保基金/该月纳入DIP结算的出院病例实际发生医保基金｡

“其他基金支付”指未纳入DIP范围的基金总支出(下同)｡

(四)月度预结算费用｡月度预结算时按照DIP结算费用的5%预留质量保证金,待年度清算时按规定返还｡计算公式如下:

该月定点医疗机构DIP医保基金预结算费用=(该月定点医疗机构总分值×月度预算点值-该月定点医疗机构DIP入组病例个人支付总费用-该月定点医疗机构DIP入组病例其他基金支付)×95%｡

当月定点医疗机构DIP入组病例实际发生医保基金费用小于该定点医疗机构入组病例DIP医保基金预结算费用的,按实际发生医保基金费用的95%拨付｡反之按DIP医保基金预结算费用拨付｡

第二十二条年预清算｡计算定点医疗机构年度总分值,根据年度DIP医保基金预算总额､DIP病例个人支出总费用及年度DIP病例其他基金支付确定结算点值,进行年预清算｡

(一)年度总分值｡计算公式如下:

年度总分值=∑年度各定点医疗机构分值

(二)结算点值｡计算公式如下:

结算点值=(年度DIP医保基金总额预算×95%+年度DIP病例个人支付总费用+年度DIP病例其他基金支付)/年度总分值(结果保留2位小数)｡

(三)年预清算费用｡计算公式如下:

定点医疗机构年度DIP医保基金预清算费用=该定点医疗机构年度总分值×结算点值-该定点医疗机构DIP病例个人支付总费用-该定点医疗机构DIP病例其他基金支付(结果保留2位小数)｡

第二十三条年度清算｡建立“结余留用,合理超支分担”的激励和风险分担机制｡年度清算时,根据定点医疗机构当年度DIP按项目实际保险基金总额与年度DIP预清算费用之间的比值关系,确定定点医疗机构年度医保基金清算费用,并根据质量保证金返还金额､月度预结算费用､违规扣款金额等,确定年度清算总额｡

(一)清算金额

1.当比值<60%,清算金额计算公式如下:

定点医疗机构年度DIP清算金额=该定点医疗机构年度DIP病例按项目实际住院医保基金总额｡

2.当60%≤比值<80%,清算金额计算公式如下:

定点医疗机构年度DIP清算金额=该定点医疗机构年度DIP病例按项目实际住院医保基金总额+(该定点医疗机构年度DIP医保基金预清算费用-该定点医疗机构年度DIP病例按项目实际住院医保基金总额)×50%｡

3.当80%≤比值≤100%,清算金额计算公式如下:

定点医疗机构年度DIP清算金额=该定点医疗机构年度DIP医保基金预清算费用｡

4.当100%<比值≤110%,超出部分分别由DIP调节金､定点医疗机构各承担50%,清算金额计算公式如下:

定点医疗机构年度DIP清算金额=该定点医疗机构年度DIP医保基金预清算费用+(该定点医疗机构年度DIP病例按项目实际住院医保基金总额-该定点医疗机构年度DIP医保基金预清算费用)×50%｡

5.当比值>110%,超出110%部分基金不予支付｡

(二)清算总额｡计算公式为:

定点医疗机构年度DIP清算总额=定点医疗机构年度DIP清算金额-(定点医疗机构累计质量保证金-定点医疗机构累计质量保证金返还金额)-∑定点医疗机构月度DIP医保基金预结算费用-违规金额(结果保留2位小数)｡

第六章监督管理

第二十四条医疗机构应遵循合理检查､合理用药､合理治疗､合理诊断原则,严格执行首诊负责制和出入院及转院标准,不得分解住院､挂床住院或将不符合入出院条件的参保人住院或提前出院,不得转嫁参保人住院期间的医疗费用,经查实违反相关规定的,按相关规定处理后,纳入年度考核｡

第二十五条医疗机构应严格控制参保人个人全额自费(目录外费用)负担比例,不得诱导或主动要求参保人住院期间门诊或院外购药､检查等,否则相应费用将由医疗机构承担｡对于目录外药品､诊疗项目及限价的高值耗材的名称､数量等详细情况应当明确告知参保人并经其签字同意后方可使用｡高值耗材的报销按照限价规定执行｡

第二十六条医疗机构要注重医保信用建设｡采取切实措施提高医保医师及医疗机构的医保信用｡

第二十七条医疗机构应按照规定及时上传医保结算清单,切实提高病案质量,按照有关要求准确填写住院病例｡医疗保障部门将组织对医疗机构上报的结算资料进行审核,重点审核因病情危重､治疗复杂､长期住院､未公布分值等折算分值的病例｡疾病和手术操作编码填写不及时､不规范､不合理､不完整的,经查实扣减相应分值并纳入年度考核｡

第二十八条医疗保障部门工作人员,在按病种分值结算管理工作中滥用职权､玩忽职守､徇私舞弊的,按照有关规定给予相应处分;构成犯罪的,移交有关部门处理｡

第七章附则

第二十九条本办法自2023年1月1日起执行,其他与本办法不一致的,按本办法执行,并由抚州市医疗保障局负责解释｡