南平市医疗保障局南平市财政局南平市卫生健康委员会关于优化南平市DRG付费相关配套政策的通知

南医保〔2023〕2号

市医保局各县(市､区)派出局,各县(市､区)财政局､卫健局,南平市医保中心,各有关定点医疗机构:

根据《福建省医疗保障局关于印发福建省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(闽医保〔2022〕2号)､《南平市人民政府办公室关于印发南平市DRG支付方式改革三年行动计划的通知》(南政办规〔2022〕5号)和《南平市医保局南平市财政局南平市卫健委关于进一步推进南平市DRG支付方式改革的通知》(南医保〔2022〕61号)文件精神和要求,结合运行以来我市DRG付费工作实际和有

关医疗机构的意见建议,为进一步探索县域紧密型医共体医保基金打包支付改革与DRG支付方式改革政策衔接,同时在确保医保基金平稳运行的前提下加强对医院发展的支持,鼓励医疗机构强化院内精细化管理,经研究,对我市DRG付费相关配套政策作进一步调整优化,具体如下:

一､更新我市DRG本地化细分组方案

根据国家医保局出台的CHS-DRG分组方案1.1版,结合本地实际,对我市DRG本地化细分组方案进行更新,同步明确更新后的各细分组权重｡部分DRG组权重测算涉及国家和省上政策特殊要求的,医保经办机构可与医疗机构按照协商谈判机制进行调整｡相关分组方案和权重由市医保局另行发文公布｡

二､调整完善费率测算政策

(一)改变以上年度各类别医疗机构实际医疗费用作为本年度预算医疗总费用基数的做法,调整为以上年度各类别医疗机构预算医疗总费用为基数,增幅系数由原先近三年平均增长率调整为当年度医保打包基金预算增幅,按照医改政策要求,原则上不超过10%｡预算总权重计算公式不变,具体为:

当年度各类别医疗机构费率=本年度预算医疗总费用/本年度预算总权重=(上年度该类别医疗机构预算医疗总费用*当年度医保打包基金预算增幅)/(该类别医疗机构上年度总权重*近三年总权重平均增幅)

根据国家技术规范,同时为与DRG本地化细分组方案更新测算同步,加强相关核心要素指标的科学性和合理性,结合第二批医疗机构实际付费工作,政策调整后首年即2023年我市费率测算中,医疗总费用预算基数统一使用测算当年前三年即2019年､2020年和2021年历史费用按照1:2:7的比例进行测算,增幅系数按照2023年医保打包基金预算增幅计算,预算总权重统一使用测算当年前三年即2019年､2020年和2021年历史费用按照1:2:7的比例进行测算,增幅系数仍按照2019-2021三年平均增幅计算｡2024年及以后则按照调整后费率测算公式计算当年度费率｡

(二)若当年度低级别医疗机构费率高于高级别医疗机构费率,根据分级诊疗原则,低级别医疗机构当年度费率原则上按照高一级别的医疗机构费率执行｡

(三)为对接医共体打包支付政策,强化医共体协议考核,进一步推动医疗机构精细化管理,不再执行DRG付费年终结算费率调整工作,相关指标整合至县域紧密型医共体打包支付定点协议年终考评中｡

(四)涉及国家､省上政策特殊要求的,医保经办机构可与医疗机构按照协商谈判机制进行费率调整｡

三､调整我市DRG付费结算细则

为与省医保系统平台支付方式子系统对接,对我市DRG付费结算细则进行调整优化｡

(一)城镇职工医疗保险的结算规则调整为:当DRG个人负担>=支付标准时,DRG结算基金不予支付,当DRG个人负担<支付标准时,DRG结算基金按照原付费方式中医保统筹基金与大额医疗费用补充保险基金的比例进行分配,其中:

DRG医保统筹基金=(支付标准-DRG个人负担)*原付费方式医保统筹基金/(原付费方式医保统筹基金+原付费方式大额医疗费用补充保险金额);

DRG大额医疗费用补充保险基金=(支付标准-DRG个人负担)*原付费方式大额医疗费用补充保险金额/(原付费方式医保统筹基金+原付费方式大额医疗费用补充保险金额)｡

(二)城乡居民医疗保险的结算规则调整为:当DRG个人负担>=支付标准时,DRG结算基金不予支付,当DRG个人负担<支付标准时,DRG结算基金按照原付费方式中医保统筹基金与大病保险基金的比例进行分配,其中:

DRG医保统筹基金=(支付标准-DRG个人负担)*原付费方式医保统筹基金/(原付费方式医保统筹基金+原付费方式大病保险基金);

DRG大病保险基金=(支付标准-DRG个人负担)*原付费方式大病保险基金/(原付费方式医保统筹基金+原付费方式大病保险基金)｡

(三)2022年及之前的DRG付费病例医保结算仍按照原结算细则执行,调整后的结算细则于2023年起正式执行｡

四､进一步明确分解住院的解释

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》释义中的解释,对《南平市疾病诊断相关分组(DRG)付费监督管理办法(试行)》中的“分解住院”概念做进一步明确,其是指定点医疗机构为未达到出院标准的参保患者办理出院,并在出院后15天内因同一种疾病或相同症状再次办理入院(急诊､肿瘤放化疗患者除外),将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为即为分解住院｡

五､完善DRG特殊申请按项目付费规则

因患者死亡､转诊转院或主动要求出院等原因,导致实际医疗费用小于DRG支付标准的,经医疗机构主动申报,可纳入DRG付费特殊申请按项目付费(简称特病单议)范围,每月特病单议的病例数,不得超过单月该医疗机构出院总人次的3%｡

六､其他要求

(一)各地要充分认识到DRG支付方式改革的重要性和复杂性,按照省､市相关文件要求,抓好DRG付费相关工作,各县(市､区)医保和卫健部门要各司其职,强化协作,形成工作合力,做好对本地相关医疗机构DRG付费工作运行情况的监督和管理,及时发现和解决工作中出现的新情况和新问题,确保我市支付方式改革稳妥有序推进｡

(二)医保经办机构要按照省､市DRG经办规程等相关文件要求,切实做好经办工作｡将县域紧密型医共体医保基金打包支付和DRG支付方式改革在经办层面进一步衔接｡按照政策体系设计,将DRG付费纳入县域紧密型医共体医保基金打包支付同步进行管理和分析,并将DRG付费预算､结算以及协议签订等工作同步纳入医保基金打包支付相关工作中,使其真正成为我市县域紧密型医共体医保基金打包支付的一项重要内容｡

(三)各有关医疗机构要进一步健全院内信息系统建设,加强病案首页和医保结算清单的规范填报,尤其是第二批DRG付费扩面医疗机构要充分利用模拟运行工作,做好DRG实际付费前相关准备工作｡同时有关医院管理人员要深入理解DRG付费的改革逻辑和内涵,尽快转变工作思路,强化成本管控,规范医疗行为,从管理中得红利,向改革要效益,逐步形成患者就医负担减轻,医保基金平稳运行,医疗机构可持续发展的三方共赢的良好改革局面｡

2023年1月1日起,符合DRG付费要求的我市参保患者住院诊疗病例按本通知要求执行,以往相关政策文件与本通知不符的,以本通知为准｡

南平市医疗保障局

南平市财政局

南平市卫生健康委员会

2023年1月18日

信息公开类型:主动公开

抄送:省医保局,市政府办､DRG付费国家试点工作第三方督导组

南平市医疗保障局2023年1月18日印发