坚持靶向深改争创DRG支付改革试点示范

日期:2021年11月16日

沈阳市医保局党组书记､局长王志刚

2021年,在国家局､省局和市委､市政府的坚强领导下,沈阳市医疗保障局坚持以贯彻深化医疗保障改革为主线,深入推进DRG改革稳中有进,形成了可复制､可推广的工作经验｡特别是2020年12月,国家医保局李滔副局长在到沈阳市调研时提出的争做全国DRG付费改革试点示范的希望｡沈阳市医疗保障局高度重视,立即向市政府分管副市长汇报,得到了市政府的大力支持｡工作专班经过60余天的奋战,于2021年7月1日起正式应用国家CHS-DRG1.1版进行实际付费｡截至目前,试点医院运行平稳,社会面反响良好,CHS-DRG付费改革在沈阳市应用取得阶段性成效｡

一､主要做法

2019年5月被国家确定为首批试点城市,采取“先管理后付费”的整体设计思路,坚持总额预算下总量控制,全部医院参与总控管理,实行医院级别费率,付费权重融入协商谈判机制,年度清算兜底管理,体现激励约束机制｡试点以来,通过“八个到位”确保了试点任务的顺利完成｡

(一)提高政治站位,确保组织保障到位｡沈阳市成立了由主管副市长任组长,市政府副秘书长､市医保局､卫健委主要领导为副组长的沈阳市按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作领导小组,协同推进改革工作｡同时,沈阳市医保局党组全员参与,业务处室全面参战,组建支付方式改革和各专题业务专班,举全系统之力推进国家试点工作｡

(二)组建专家团队,确保工作推进到位｡组建了由医保管理者､医院临床及病案编码专家共30余人的医保专业核心团队｡一是负责组织业务培训､检查全市医保基础数据质量;二是编制全省及沈阳市医保结算清单及编码填报管理规范;三是在CHS-DRG实际付费前,对试点医院的医疗质量､病案编码质量以及结算清单管理流程进行摸底检查;四是配合国家技术指导组对试点城市付费后医院现场评估落地应用的实践论证,确保2022年试点医院付费全面符合国家医保局相关工作要求｡

(三)建立协商谈判制度,确保方案实施到位｡本着公开､公平､公正的原则,组成由省医保局､市医保局､市卫健委､市财政局､医保中心､国家技术专家组､第三方督导组(大连医保､医院)､保险公司等人员参与的谈判小组,与临床专家就付费权重进行谈判协商协调后确定｡充分尊重临床专家意见,确保有效体现医护人员的技术劳动价值｡

(四)狠抓业务调度,确保改革落实到位｡与省医保､市卫健､市财政､医院医保管理部门､临床专家､病案人员和信息技术人员建立了高效畅通的沟通机制｡通过制定政策､加强培训､完善监管､狠抓落实,确保了基金可持续运行｡做好DRG日常付费结算,出台清算办法,保障参保人员医保待遇,将医保政策落到实处｡

(五)建立预算制度,确保支出管理到位｡为保障CHS-DRG实际付费基金安全平稳运行,按比例预留住院风险金后,市医保中心根据参保扩面､特殊人群､参保缴费政策调整变化情况,以及历年基金待遇支出､变化趋势､预算年度待遇调整､结算标准调整等具体情况采用扣除法编制DRG年度预算,用于住院统筹基金预算总额｡付费年度结算后,每年根据付费年度实际情况再进行清算管理｡

(六)加强绩效管理,确保运行成效到位｡组织DRG专家对定点医院开展绩效管理指导,从医疗服务能力､效率､安全质量的角度,提供相关DRG结算数据及全市平均标杆值,以此作为定点医院分析问题､查找问题的依据及标准,引导定点医院合理使用DRG指标进行绩效管理｡

(七)加强信息平台建设,确保智能审核到位｡CHS-DRG实际付费在已有结算系统基础上,全部完成了结算系统改造及对接工作｡定点医疗机构通过医保接口实时上传医保结算清单,通过接口的逻辑校验规则进行初步系统校验,并将校验的问题结果反馈给定点医疗机构进行修正;通过付费管理与审核分析系统和日常费用审核系统定期对医保结算清单､高编高靠､多编错编､违规费用､违规用药等问题进行系统筛查､再进行人工审核｡

(八)实施“双轨”并行,确保有效衔接国家版本到位｡推进国家医保CHS-DRG实际付费与沈阳本地SY-DRG双轨运行,各定点医院同时上传清单与首页,分别编目｡CHS-DRG分组用于试点医院月结算支付､SY-DRG分组主要用于职工和居民医保年度清算｡

二､取得的成效

DRG付费实现了强预算管理､强成本控制､强预期的工作目标,付费以来沈阳市医疗保障局坚持系统集成,协同高效的工作理念,发挥医保基金战略购买优势,实现“医-保-患”三方共赢局面(即医保基金安全得保障､参保人员得实惠､医疗机构得发展)｡沈阳市政府王新伟市长在市领导第25期专报上给予了重要批示“成果来之不易,应高度关注运行中出现的问题,持续深入开展相关领域的改革,全面提升管理水平”｡

(一)获国家医保交叉调研评估组好评｡2021年6月25日､10月26日,国家医保局专家组对沈阳市支付方式改革试点进行两次交叉调研评估,充分肯定了沈阳市在DRG付费试点中积累的经验,指出沈阳市牢牢抓住DRG医保支付方式改革国家试点这个“牛鼻子”工程,坚持系统集成､协同高效的工作理念,发挥医保基金战略购买优势,出色完成了国家CHS-DRG启动的各项准备工作,努力构建“医-保-患”三方共赢局面｡

(二)覆盖面和试点医院数量稳步扩围｡沈阳市自2018年开始DRG付费以来,试点医院从9家扩大至30家,从职工医保覆盖到居民医保,实施全险种全病组付费｡全病组付费很大程度上可规避定点医疗机构为追求利益最大化而选择病组｡

(三)在保障待遇的前提下住院人次快速增长得到控制｡一是连续多年快速增长的轻症住院患者持续下降｡职工医保2017年付费前住院率29%,2018年､2019年､2020年分别降至26%､22%､16%｡二是参保人员医保待遇得到保障｡DRG付费改革后,全市住院总费用连续三年呈下降趋势｡2018年同比下降3%,2019年仍保持下降趋势,同比下降1%;受疫情影响,2020年同比下降19%｡DRG付费覆盖了轻症和重症,避免试点医院推诿患者,使患者得到更好的治疗,参保人员医保待遇得到保障｡

(四)基金使用效率得到提升｡一是支付及时率得到有效提升｡付费后连续三年支付率由平均66%增至99%,基本解决了试点医院以往当期支付不足的问题｡二是基金安全得到保障｡2018年职工医保住院统筹支出同比增长1%(较2017年增幅下降2%),2019年统筹支出同比下降5%,2020年受疫情防控和DRG付费双重因素影响,统筹支出同比下降17%｡虽然全市抚养比高达1.47:1,但DRG付费以来,2018-2020年各年度基金当期收支平衡｡2020年住院统筹基金支出较2018年下降9.7个百分点｡

(五)医疗服务质量得到提升｡试点医院医疗服务能力､服务效率以及安全质量得以提升,DRG付费导向作用充分发挥｡试点医院收治重症和复杂手术积极性明显提高,2020年全市手术操作率从2019年的27%提高到2020年的31%｡

(六)形成可复制可推广的工作经验｡受省局委托,沈阳市组织编制了《辽宁省医保结算清单及编码填报管理规范》,顺利通过国家DRG技术指导组的评估并受到高度评价,为全省乃至全国医保结算清单编码和医保监管建立了标准,提供了可复制､可推广的借鉴经验｡《国务院办公厅关于对2019年落实有关重大政策措施真抓实干成效明显地方予以督查激励的通报》(国办发〔2020〕9号),充分肯定DRG改革成效｡三年来,沈阳市接待兄弟省市DRG调研团组近80余场次｡

(七)DRG支付改革形成联动改革效应｡一是DRG付费与药品带量采购联动改革｡结合DRG精准支付,当年不下调相关病组权重,次年根据收支情况测算结余留用金额,强化改革联动的精准､高效｡二是DRG付费与基金监管治理体系联动改革｡建立健全医保行权治理体系工作专班,采取智能系统审核､人工复核､实地审核监管模式,重点对高靠诊断､编码多编和高编等套取医保基金支出进行审核｡DRG智能审核平台涵盖近五千多项审核规则,三年拒付､追回医保基金4300余万元｡三是DRG付费与促进医院精细化管理联动改革｡DRG付费倒逼试点医院的医疗服务质量和管理精细化,促使医院通过调整结构､优化流程､缩短平均住院日､提高医疗服务效率｡四是DRG付费与加强县域医共体改革建设｡通过实地调研､测算分析､部门联动等多方努力下,联合卫健､财政印发《沈阳市康平县县域紧密型医共体医保综合改革试点工作方案(试行)》,合理设定付费总量,保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理使用｡