(沈医保发[2022]6号)关于开展沈阳市医疗保险医疗康复住院按床日付费有关工作的通知试行
关于开展沈阳市医疗保险医疗康复住院按床日付费有关工作的通知(试行)
沈医保发〔2022〕6号
各有关单位:
为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)精神,推进医保多元支付方式改革,提高医保基金使用效率,进一步强化参保人员医疗保障权益,我市医疗保险试行医疗康复住院按床日付费管理,具体事宜通知如下:
一､医疗康复住院按床日付费范围
康复入院患者为脑血管疾病及脑外伤(包括儿童)引起的功能障碍,在临床急性期治疗结束,生命体征平稳并需要住院康复治疗的｡
二､医疗康复按床日费用付费出入院标准
我市医疗保险依据辽宁省康复医学会制定的《脑血管疾病(含脑外伤)医疗康复入院及每日进步标准(试行)》(附件1)进行康复入院评定标准,根据评定功能障碍程度实行三级付费及管理｡
三､医疗康复按床日结算标准
(一)参保人员脑血管疾病及脑外伤急性期治疗结束后,自转入康复治疗住院之日起180天内,医保基金按床日结算｡城镇职工基本医疗保险统筹基金床日付费标准如下:
1.符合甲级标准入院的患者:适用于三级及以上定点综合医院､中医综合医院､中西医结合医院和康复专科医院｡
从康复之日起至30天,每人500元/天;31天至120天,每人400元/天;121天至180天,每人200元/天｡
2.符合乙级标准入院的患者:适用于二级及以上定点综合医院､中医综合医院､中西医结合医院和康复专科医院｡
从康复之日起至60天,每人400元/天;61天至120天,每人300元/天;121天至180天,每人200元/天｡
3.符合丙级标准入院的患者:适用于一级及以上定点综合医院､中医综合医院､中西医结合医院和康复专科医院｡
从康复之日起至180天,每人200元/天｡
(二)城乡居民基本医疗保险参保人员,未成年人和大学生参保人员康复住院按照城镇职工床日付费标准执行;成年居民参保人员按照城镇职工床日付费标准的80%执行｡
四､按床日付费出院康复效果评定标准
(一)参保患者住院医疗康复结束后,出院前须进行康复效果评定,患者康复效果需达到辽宁省康复医学会《脑血管疾病(含脑外伤)医疗康复入院及每日进步标准(试行)》｡
(二)患者病情平稳,阶段康复评定ADL(改良Barthel指数)达80分以上者可以出院｡入院2个月康复ADL评分无进步的,医保基金停止按床日付费｡
(三)出院时ADL水平未达到康复进步标准的(即每日进步分数之和),诊治定点医疗机构应详细说明原因并存档备查｡
五､医保基金管理要求
(一)医保基金严格执行康复按床日付费标准,实行结余留用,超支不补｡对于出院时未达到辽宁省康复医学会制定的康复进步标准的(即每日进步分数之和),医保经办机构将根据康复医院未达标的病例比例与全市平均康复达标比例进行比较评估,作为康复医院的准入退出和政策调整依据｡
(二)参保患者康复治疗期不满180天的,经办机构按康复治疗实际天数与定点医院进行结算｡康复期重复住院的,康复天数累计计算｡参保患者一个康复期结束后,因新发疾病再次入院康复的,可重新计算康复期｡参保患者康复期满后,因同一疾病再次入院治疗的,医保基金不再按床日付费｡
(三)参保患者连续在同一定点医疗机构住院治疗和医疗康复的,只负担一次住院起付标准;对于定点医疗机构分别按照住院和康复治疗进行结算｡在不同定点医疗机构住院治疗或医疗康复的,分别负担住院起付标准;向低等级定点医疗机构转诊的,不再收起住院付标准;向高等级定点医疗机构转诊的,差额收住院起付标准｡参保患者康复期中途出院或退院后,再次住院康复的,要再次负担住院起付标准｡
六､定点医院管理要求
(一)申请医疗康复按床日付费的定点医院应设立独立的康复医学科,并严格执行国家卫健委《综合医院康复医学科基本标准》《康复医院基本标准》等相关要求｡中医医院康复医学科按照《关于印发辽宁省二､三级中医医院康复(医学)科建设标准(试行)的通知》标准进行管理｡定点医院自愿向市医保经办机构提出申请,由经办机构评估核定康复医师和康复治疗师备案手续,按照核准床位数予以基金付费｡具备条件的定点医疗机构康复(医学)科都应按照床日付费进行结算管理｡
(二)评定管理要求
1.各康复定点医疗机构要加强对康复患者的定期评定,患者入院后1至3日内进行初期康复评定,每个月进行中期康复评定,出院前进行末期康复评定,评定标准依据《康复改良Barthel指数评定表》(附件2)､《康复改良Rankin评分标准》(附件3)｡标准化评定工作由具有资质的康复专业人员开展,评定过程可溯源,要留存评定影音资料以备调阅检查｡
2.各康复定点医疗机构要规范治疗行为,加强康复病例管理,按照《脑血管病康复病历首页副页》(附件4)如实记录患者病情和治疗情况｡医保行政和经办部门将组织相关专家对医院康复治疗情况进行检查和评估｡
(三)医保经办机构将根据各康复定点医院诊治患者情况､费用情况,结合医保结算清单､处方明细､电子病历等进行审核并定期分析｡对不符合入院标准､低标准收住院､分解住院､不合理诊疗等违法违规行为,医保部门将依据协议､法规进行查处并取消其床日付费定点资格｡
本通知自2023年1月1日执行｡
附件:1.脑血管疾病(脑外伤)医疗康复入院及每日进步标准(试行)
沈阳市医疗保障局
沈阳市财政局
沈阳市卫生健康委员会