关于日间手术按病种付费管理有关问题的通知

青医保局发〔2019〕78号

各市（州）医疗保障局：

为进一步深化医保支付方式改革，推进日间手术的开展，提高医疗保险基金使用效率，减轻参保群众的就医负担，控制医疗费用不合理增长。根据《关于印发青海省日间手术试点工作实施方案（试行）的通知》（青卫医〔2018〕85号）要求，结合前期日间手术试点和医院服务实际情况，现就推进日间手术按病种付费工作有关问题通知如下：

一、日间手术及实施范围

按照诊疗计划，病人入院、手术、手术后短暂观察、恢复、出院48小时以内完成的手术（不含门诊手术），纳入日间手术按病种付费管理的范围。

全省三级公立医疗机构可实行日间手术按病种付费管理。

全省职工和城乡居民医疗保险参保人员，在医疗机构通过术前评估的，均可纳入日间手术按病种付费管理范围，按确定的医保支付标准进行结算。

二、日间手术按病种付费管理相关规定

（一）将日间手术门诊检查检验费用纳入医保支付范围。对参保人员实施日间手术的门诊检查检验费用（在同一医疗机构发生的、与本次日间手术治疗直接相关的门诊术前检查检验费用）等符合医保“三个目录”的纳入报付范围，执行住院报付政策，基本医保不设起付线，实行按病种付费管理。对于未能实施日间手术按病种付费管理而前期发生的门诊检查检验费用，医疗保险基金不予支付。

（二）日间手术按病种付费病种及医保支付标准。综合考虑医疗机构开展日间手术实际发生的医疗费用、前三年相关病种医保支付费用、医疗费用合理增长等因素，经征求各市州医保部门、省级医疗机构意见，确定了日间手术按病种付费病种、术式与医保支付标准（详见附件1）。医保支付标准包括个人承担和基金支付医疗费用。

（三）日间手术参保人员实施准入管理。医疗机构要对就诊参保人员身体、年龄、疾病史等方面因素进行综合评估。通过术前评估、符合日间手术条件的参保人员，按照自愿原则与医疗机构签订《青海省×××医院日间手术同意书》（详见附件2）。医疗机构开通日间手术“绿色通道”，7日内完成相应的术前门诊检查检验和手术。日间手术过程中及术后出现并发症的，可申请转为普通住院。

（四）日间手术按病种付费实行动态管理。日间手术病种应按临床路径或诊疗规范、技术成熟、医疗质量可控、安全可保障与费用水平可考量的原则确定。新增日间手术病种由各定点医疗机构结合自身实际，向省医疗保障局提出申请，经核定后纳入按病种付费管理的范围。日间手术医保支付标准，由省医疗保障局实施动态调整。

三、工作要求

（一）加强日间手术按病种付费考核监管。各级医保经办机构要做好日间手术按病种结算管理、日常监管和考核工作，加强对定点医疗机构执行日间手术等按病种付费医疗费用的统计分析，对政策执行中出现的新情况、新问题，应及时反馈省医疗保障局。

（二）建立健全日间手术管理机构和制度。各级医疗机构要及时成立日间手术管理部门或中心，负责日间手术相关工作，不断提升日间手术服务能力。要建立完善内部管理制度，严格前期检查检验管理，严禁将无关的门诊检查检验费用纳入日间手术予以支付。

（三）加强日间手术相关政策宣传。各级医保部门及经办机构、医疗机构要加强日间手术按病种付费相关政策的宣传、解读工作，提高参保人员政策知晓度，引导其合理就医、合理治疗。

（四）及时更新完善医保信息系统。各市（州）医疗保障局及经办机构要及时更新完善职工医疗保险信息系统；省级医保经办机构要及时更新省级职工和全省城乡居民医疗保险信息系统，增设日间手术按病种结算模块，规范日间手术结算流程，确保医疗费用直接结算。医保信息系统更新完善工作要在本通知印发之30日内完成。

附件：1．日间手术按病种结算目录及支付标准（第一批）

2．青海省×××医院日间手术同意书(略)

青海省医疗保障局

2019年8月8日

附件：1．日间手术按病种结算目录及支付标准（第一批）