市医保局市卫生健康委关于支持医疗机构开展日间手术工作有关问题的通知

津医保局发〔2019〕64号

各区医疗保障局､卫生健康委,有关定点医疗机构,市级各有关医疗质量控制中心:

推进日间手术模式是公立医院综合改革的重要内容,有利于提升医院管理水平､提高医疗服务效率､控制医疗费用｡2017年以来,我市卫生健康､医保部门认真贯彻落实国家卫生计生委､人力资源社会保障部《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》(国卫医函〔2016〕306号)要求,指导推进医疗机构开展日间手术工作,将日间手术作为住院医疗服务纳入医保支付范围,并将“日间手术占择期手术比例”指标纳入了三级公立医院绩效考核体系｡为更好地支持医疗机构开展日间手术,控制医疗费用不合理增长,减轻参保人员医疗负担,现就有关问题通知如下｡

一､日间手术报销待遇

本通知所称日间手术是指,患者按照诊疗计划在1日(24小时)内入､出院完成的手术或操作,因病情需要延期住院的特殊病例,住院时间不超过48小时｡参保人员接受日间手术诊疗服务所发生的医疗费用,按照我市有关规定享受住院报销待遇｡除日间手术外的其他日间服务,不纳入住院报销范围｡

二､日间手术实施范围

具备开展日间手术条件的定点医疗机构,应优先从国家和我市日间手术推荐目录中选择实施病种及术式,并将所选病种报送市医保中心做信息维护｡市卫生健康委会同市医保局根据实际运行情况,适时扩大我市日间手术推荐目录和实施医疗机构范围｡鼓励三级定点医疗机构结合自身实际,探索对其他病种开展日间手术,经市卫生健康委会同市医保局研究同意后实施｡不得将门诊手术或检查性操作纳入日间手术病种范围｡

三､日间手术费用申报

日间手术医疗费用包含从患者术前检查评估､接受规范化诊疗至必要的术后处置等整个过程中,所发生的检查､检验､手术､麻醉､护理､治疗､材料､床位､药品等各种费用,不得将日间手术医疗费用转移至门诊｡市医保中心应按照国家医疗保障标准化工作有关要求,做好日间手术病种编码维护工作,加快完善医保信息系统,推进定点医疗机构按照不同病种分别申报日间手术医疗费用｡在此之前,定点医疗机构可参照现行住院医疗费用申报模式申报日间手术医疗费用｡患者经日间手术后转为普通住院的,日间手术费用连同后续住院费用一并按普通住院模式申报｡

四､术前检查费用处理

定点医疗机构应当理顺内部管理流程,提升医疗服务效率,切实降低患者就医成本｡需在患者住院前完成术前检查评估的,应将有关情况在日间手术病历中书写明确,所发生术前检查费用暂不实行刷卡结算,待手术完成后随日间手术医疗费用一并申报结算,不得将与本次日间手术无关的门诊费用纳入日间手术申报范围｡患者在住院前完成术前检查后,因故未接受后续日间手术诊疗服务的,所发生术前检查费用,按我市有关规定享受门诊报销待遇,由定点医疗机构按照延迟刷卡结算方式申报医疗费用｡

五､规范诊疗服务行为

定点医疗机构应当严格按照国家和我市有关规定开展日间手术诊疗服务,相应制定日间手术临床路径,规范临床诊疗行为,在保证医疗质量和安全的基础上,合理控制医疗成本,严格控制医疗费用,确保实行日间手术后的单病种医疗总费用,低于原住院治疗发生费用,切实降低群众看病就医负担｡市医院管理质控中心和各有关专业质控中心要将日间手术工作情况纳入本专业医疗质量控制体系,按照国家和我市日间手术管理有关要求和相关专业诊疗规范等开展医疗质量控制工作｡

六､加强监测考核管理

市医保结算中心应加强对日间手术医疗费用的审核,并做好与定点医疗机构的沟通,促进定点医疗机构规范内部管理｡市医保中心制定与日间手术相适应的经办细则,做好日间手术医疗费用统计监测工作,将定点医疗机构开展日间手术情况纳入医保服务协议管理并加强考核｡市医保中心定期将各定点医疗机构日间手术病种费用､患者负担水平等情况报送市医保局,由市医保局通报市卫生健康委,并适时向社会公布｡

七､推进按病种收付费

市医保局和市卫生健康委按照《天津市人民政府办公厅印发关于进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(津政办函〔2017〕93号)要求,适时将运行成熟的日间手术病种,纳入按病种收付费实施范围｡日间手术病种收付费标准,应低于传统住院治疗病种费用水平,具体由市医保中心与定点医疗机构协商,经市医保局会同市卫生健康委审定后执行｡

本通知自印发之日起施行,有效期五年｡

市医保局

市卫生健康委

2019年12月5日

(此件主动公开)