上半年追回违规使用医保基金257.3万,格尔木市狠抓医保基金监管见成效

海西州医疗保障局2023-07-07 23:11发表于青海

今年以来,格尔木市医疗保障局根据国家及省州医疗保障局安排部署,持续出重拳､出硬招､打硬仗,通过抓典型､严处罚､强曝光等举措,狠抓医保基金监管工作｡上半年,暂停医保定点服务资格医药机构5家,取消医保定点服务资格1家,共计追回医保违规费用257.3万元,其中省州飞行检查违规费用160.2万元,定点零售药店违规使用医保基金专项整治自查违规费用44.87万元,日常督导检查违规费用38.3万元,稽核检查违规费用13.9万元｡

加强组织领导,提高思想认识

制定印发年度医保基金监管工作方案,将基金监管工作作为重大任务摆到全局工作的突出位置,列入重要议事日程｡明确党政主要负责同志为医保基金监管第一责任人,分管负责同志为直接责任人,加大执法频次和密度,进行全方位､无死角排查整治｡

加强部门联动,形成执法合力

严格落实打击欺诈骗保联席会议制度,积极联合纪委､卫健､市监､公安等部门,形成联合执法合力,根据《省医疗保障局基金监管举报线索处理暂行办法》,推进稽核检查执法流程化､规范化｡采取日常监督､专项检查和明察暗访相结合､专业检查与群众监督相结合方式,对欺诈骗取医保基金､坑害群众切实利益等违法犯罪行为进行重点打击｡

细化检查标准,及时通报处理结果

细化检查标准,重点核查各定点医药机构是否存在刷卡套现､串换药品,是否留存在盗刷､冒用参保人员社保卡,是否存在挂床住院､过度诊疗,是否在药店内摆放食品､化妆品及生活用品等违规行为,同时充分运用医保系统智能审核､智能监管等信息化手段,加强信息化监管,对定点医药机构的违法违规行为在“互联网+监管”“公共信用信息”平台进行曝光,促进行业自律｡

加强综合研判,落实线索移交

认真贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医药机构暂行管理办法》等法律法规,强化“两定”医药机构协议管理,深入开展医保政策集中宣传月､定点口腔医疗机构专项检查､定点零售药店违法违规使用医保基金专项治理等活动,依法依规做好省州飞行检查后续处理工作｡加强违法违规行为综合研判,对涉嫌违法犯罪线索及时向公安司法等机关移送｡

聘请医保社会监督员,提升监管多样性

从人大代表､政协委员､离退休干部和参保人群中择优选聘15名医疗保障社会监督员,强化人员培训,对全市医疗保障领域中的违纪违法行为进行监督,弥补医保基金监管力量不足问题,提升监管多样性,全面遏制欺诈骗保高发易发态势｡

畅通举报途径,强化社会监督

主动公开电话举报､邮箱举报､来访举报途径,鼓励群众提供违法违规案件线索,定期召开定点医药机构约谈会､警示教育大会,通报违规定点医药机构处理情况,加大对违法违规行为的震慑力度,密切关注相关舆情变化,认真梳理分析研判,及时回应社会关切,有力净化医保生态环境｡

加强宣传引导,引导市民自觉抵制骗保行为

通过报刊､广播､电视等传统媒体和网站､微信等新媒体,进一步加强医保政策宣传｡积极开展医保政策进乡镇､进企业､进寺院等活动,强化正面宣传引导,加大对欺诈骗保工作的宣传报道,加大对典型案件的剖析和曝光力度,增强市民的法律意识和自我保护意识,营造全社会自觉抵制和积极参与欺诈骗保行为投诉举报的良好氛围｡