湘潭DRG付费改革再扩面再升级再突破

湘潭医疗保障2023-07-06 20:22发表于湖南

记者7月5日从湘潭市医保局获悉，今年以来，湘潭市全力推进DRG付费改革再扩面再升级再突破，7月1日起，实现各级各类医疗机构全覆盖，启动湖南省区域性DRG一体化付费工作，与长沙、株洲、衡阳同步实施统一的细分组、经办规程和DRG管理信息系统。

2019年，湘潭市获批国家医保局第一批DRG试点城市，2021年进入实际付费并被评为国家示范城市，在国家医保局多轮交叉评估中获得优秀，改革成效明显，医疗费用增长速度和患者自负费用明显下降。

今年5月，湘潭市医保局通过科学制定谈判规则、择优组建谈判专家团队，完成了新一轮权重谈判。在省局基础权重上，分别上调和下调了80个和87个病组，权重主要向疑难重症和外科组倾斜。同时，提高部分中医和儿科相关病组权重，调整后有助于引导就诊秩序更趋规范，促进轻症患者从三级医院下沉到二级或一级医院，助推医疗资源的重新分配。

为优化调整支付要素，湘潭组织医保和卫健部门召开专题研讨会，对医保基金预算与运行状态、分级诊疗措施、医疗机构质量提升与学科发展等进行充分讨论，同时对该市历年数据和2023年1至5月实际付费数据，多维度进行对比分析和模拟付费，最终确定该市支付费率与医院差异系数，按医疗机构类别级别等细分为5类系数。在省局原有14个基础组上，增设14个基础组，28个基础病组在二级及以上医疗机构间实行同病同价，降低三级医院基础组收治人次，设置目标总控金额，促进基础组疾病下沉。

在合理调整结算办法方面，湘潭市在湖南省区域DRG经办规程基础上，结合本地实际调整费用极高病例纳入标准，权重越高纳入倍率越低，有效提高医疗机构收治危重患者积极性，保障危重患者得到及时救治。对于60天住院病例及住院天数少于2天的参保患者，月结算时纳入DRG分组，有效避免医院做高或做低住院时长，规避部分接近所设定时间标准的住院患者进入DRG付费。

对康复疾病、重度失能病人和精神疾病患者，湘潭延用原有按床日付费管理办法，有效解决分解住院和病人转院难的问题。中医部分病种按湖南省统一发布的按中医疗效价值付费标准执行。

下一步，湘潭将进一步完善各项技术标准、规范流程、考核机制，加强对基金运行情况的监测分析，使DRG付费更加贴近临床需求，体现公平公正，助推公立医院高质量发展和“三医联动”改革，为全省医保支付改革贡献力量。