DRG支付下也要警惕收费违规

阳泉医保2023-07-07 18:08发表于山西

以下文章来源于健康报,作者健康报

我们在医保管理实践中发现,部分医院管理者存在这样的想法:既然按DRG/DIP付费已成为主流,按项目收费中存在的违规行为不会影响医保基金安全大局,这方面的基金监管就可以“网开一面”了｡这是医院医保管理中一个较为常见的误区｡

违规与否与支付方式无关

首先要明确的是,医疗服务价格收费中的违规行为属于价格违规,无论其是否涉及医保基金的使用｡

根据《中华人民共和国价格法》第三十三条:“县级以上各级人民政府价格主管部门,依法对价格活动进行监督检查,并依照本法的规定对价格违法行为实施行政处罚”｡根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条:“定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款”｡而在下面列举的7种具体情形中,有4种情形没有明确将使用医保基金作为必要条件｡

DRG付费只是医保部门与医疗机构之间的结算方式,在大多数地区并不涉及医疗机构与患者的收费模式｡因此,医疗机构的违规收费行为仍然会对患者造成一定的损害,即使没有造成医保基金的损失,各级医保部门作为医疗服务价格主管部门,对此也有监管责任｡

即便是在开展了DRG改革的地区,DRG支付方式也不可能涵盖所有患者｡一般来说,DRG更适用于急性期住院患者,而对住院时间过长､住院资源消耗与医疗效果关系不密切､有特殊结算政策的病种以及一些特殊情况的病例,如精神类疾病､住院时间超过60天的长期住院患者､定额补助的住院分娩患者､低倍率病例､高倍率病例､QY(歧义)组病例等,各地依然采用按项目付费或其他结算模式｡对这些病例,按项目收费中的违规行为仍然会造成医保基金的损失｡

对DRG结算产生影响

按项目收费中的违规行为同样会对DRG支付造成影响｡由于DRG支付方式下,存在对低倍率､高倍率等情形下特殊的结算政策,正常入组病例会因违规收费而发生“跃迁”结算,包括从低倍率“跃迁”至正常倍率,以及从正常倍率“跃迁”至高倍率｡这种“跃迁”改变了入组病例的结算方式,会直接造成医保基金的损失｡而且,从实际案例中我们发现,有些情节轻微的违规收费行为就可能对医保结算结果产生较大影响｡

例如,一份以“眩晕综合征”为主要诊断上传的病历,入组DS15,DRG支付标准为5700元｡费用清单显示,此患者实际发生的医疗总费用为11480元,因实际费用与支付标准之比大于2,按规定该病例应进入高倍率组,按项目付费结算｡但经调查,费用清单中存在3条共计118元的违规收费,此病例的实际总费用应为11362元,不足以纳入高倍率组,而应按照正常组DRG付费结算｡这个例子中,因118元的违规收费,使本应入正常组､以5700元结算的病例,最终按照高倍率以11480元按项目付费方式进行结算,造成医保基金的直接损失即有5780元｡

对权重和费率调整有影响

根据《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》,由于医疗费用数据比医疗成本数据更易获取,目前,大多数地区的DRG改革方案采用医疗费用历史数据法计算基础权重｡具体方法为:采用过去3年住院病例的历史费用数据计算权重,各DRG组权重是每一DRG组的平均住院费用与全部病例的平均住院费用之比｡

不难发现,医院违规收费情形的存在,会对真实的费用数据产生影响,进而影响权重､费率的测算,不利于DRG支付方式改革的健康发展｡建议医保部门在调整权重时,注重大数据分析,并与临床路径管理充分结合,双管齐下控制病例结余率和权重结余率,利于DRG支付方式改革的健康推进｡

由此可见,即便实施了DRG支付方式,也要高度警惕按项目付费中的违规行为｡

文:江苏省张家港市医保基金管理中心主任吴军