海东市:推动DIP支付促进医保改革

海东市医疗保障局2023-07-07 16:54发表于青海

01强化组织能力建设,推动DIP试点改革稳步实施｡

为确保DIP支付方式改革工作高质量推进,及时成立了海东市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点领导小组,制定《海东市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)国家试点工作实施方案》,明确了职责分工,强力推进DIP付费改革工作｡适时与国家医研究院指导专家沟通汇报,联合卫健部门加强对全市编码员培训,开展多轮DIP目录本地化和分值协商谈判,与全市DIP试点医疗机构签订了基本医疗保险定点医疗机构医疗服务补充协议,以及住院历史数据付费模拟等工作,逐步扩大全市DIP支付方式改革范围,着力破解医保支付方式改革的重难点问题,确保支付方式改革平稳有序推进｡组建海东市DIP付费试点工作专家组,通过组织开展线上线下培训､示范医院现场讲解等方式,切实提高医保经办人员､医务人员的认识水平和业务能力,为改革提供技术和专业性人才支持｡试点改革以来,累计开展DIP业务培训14次,培训人数2000余人次,为改革工作顺利开展奠定了良好业务基础｡同时,赴外地开展考察调研､借鉴先行试点经验,组织业务骨干赴深圳､杭州､山西等地学习借鉴数据上传､病种分组､年度清算等重点工作,结合海东实际针对性解决DIP试点工作推进过程中发现的问题｡

02建立健全关键机制,确保DIP试点改革高效推进｡

根据全市2019年以来近三年基本医疗保险基金收入支出金额以及历年医保基金支出金额,按1:2:7加权求平均值方式计算出本年度可用于试点医疗机构DIP付费的预算金额｡坚持区域总额预算,不对单独医疗机构设立预算,促进医疗机构良性竞争｡建立协商谈判机制,按年度设定分值调整系数并进行动态调整,使用全市医疗机构数据确定本地目录库分值,根据调整系数针对不同医疗机构等级分别计算预算点值及结算点值,组织专家或委托第三方机构开展病种目录､分值动态调整等工作,推动形成共建共治共享的医保治理新格局｡建立考核机制,规范医疗服务行为｡制定印发《海东市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)考核办法(试行)》,重点考核定点医疗机构在DIP实施过程中可能出现的分解住院､挂名住院､诊断升级､高套分值､减少服务内容､降低入院标准､推诿病人､门诊转嫁费用等异常行为,并根据医疗机构组织管理和制度建设､基线调查､医保结算清单/病案质量､医疗服务能力､医疗行为､医疗质量､资源效率､费用控制､患者满意度调查九个考核指标对医疗机构综合打分,对医疗机构进行月结付费时预留10%质量保证金到年终清算时下发给医疗机构｡

03分段分类实施,推动DIP试点改革落地见效｡

《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》和《青海省医疗保障局关于印发青海省DRG/DIP支付方式改革三年行动方案的通知》要求,2022年完成辖区内75家试点医疗机构年终清算和DIP实际付费,其中二级医疗机构22家,一级医疗机构53家,DIP付费病例76059例,月度结算支付17471.11万元,预留质量保证金1941.23万元｡2023年,通过采集辖区内129家试点医疗机构近3年住院结算数据形成海东市本地DIP目录库,覆盖病种数量2962个,其中核心组1767个,综合组1195个,启用年龄分型辅助目录和疾病严重程度辅助目录｡2023年开始收集123家医疗机构结算清单数据并入组,进行1-5月份违规数据筛查和特病单议申诉并付费,辖区内定点医疗机构共155家,DIP付费医疗机构占比达到79.35%;共结算60449人次,试点医疗机构入组例数为65905例,出院病种覆盖率为91.72%;基金支付13373.93万元,同期所有医疗机构出院患者医保基金数为17017.25万元,医保基金覆盖比例为78.59%｡根据清算结果,城镇职工医保和城乡居民次均住院费用同比分别上升了4.30%､6.54%,次均统筹支出费用分别上升了3.47%､5.49%,病例组合指数由0.9482上升为1.0627,同比增长了12.08%,患者个人负担由32.64%下降为31.18%｡通过DIP试点改革,全市医疗机构收治患者治疗难度明显提高,收治重症患者比例逐步上升,医保基金安全更有保障,患者负担进一步下降,DIP试点改革成效逐步显现｡