新思路､新模式,支付方式改革试点城市获益良多

合肥医保2021-12-28 18:50

合肥市被确定为疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市后,市委､市政府高度重视,成立了以市政府分管市长为组长的合肥市疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点领导小组,合肥市政府办公室下发《合肥市疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作实施方案》,围绕“五个一”目标,坚持目标导向,按照“先易后难､分步实施”的工作思路,明确试点工作重点任务和时间表,积极有序推动试点工作｡

2021年1月,合肥市正式启动首批17家试点医疗机构住院费用按DRG实际付费,医保基金支出､次均住院费用､个人负担等均呈逐月下降趋势｡1~8月,职工与居民医保基金(包括基本医疗保险､大病保险)支付总额较2019年､2020年分别同比降低3.12%､5.48%;个人自付比例较2019年､2020年同期分别降低0.17%､0.22%｡同时,通过实施按DRG付费改革,医保数据质量有了大幅提升,合肥市代表安徽省在全国率先通过国家医保局贯标工作验收｡

纸上得来终觉浅,唯有实践出真知｡合肥市持续关注运行情况,注重收集和梳理运行中存在的问题,积累了一些可推广､可复制的典型做法和经验｡

一是打牢基础,有序推进｡为确保改革工作取得实效,合肥市医保局先后印发了《合肥市医疗保险住院费用按疾病诊断分组(DRG)付费试行办法的通知》､《合肥市按疾病诊断相关分组(DRG)付费医疗保障经办管理规程(试行)》､《合肥市按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作相关配套文件的通知》､《规范疾病诊断及分类代码上传的通知》､《关于启用<国家医保局疾病诊断与手术操作代码2.0版>的通知》､《关于推进合肥市DRG付费国家试点及贯彻落实医保结算清单的通知》等配套文件,建立了DRG审核､数据分析､临床学科谈判､退出机制等配套措施,力求改革试点行稳致远,进而有为｡为了提升医保治理综合效能,合肥市创新将DRG付费系统和医保智能监控系统打包立项,引入国新健康作为第三方服务商,共同完成系统建设｡为稳妥推进DRG付费国家试点,经过充分调研,前期选择17家基础条件较好的医疗机构作为第一批DRG付费试点｡在此基础上,进一步扩大覆盖范围,将统筹区内符合条件的二级及以上92家医疗机构全部纳入DRG付费管理｡目前,已通过DRG付费系统接口完成了各医疗机构33个月共计2026562条数据提取工作,计划明年1月实现实际付费｡

二是正视问题,强化沟通｡由于多数医疗机构对开展按DRG付费认识不足､重视不够,医疗机构绩效管理跟不上按DRG付费改革步伐,意见较多｡为保证试点工作顺利推进,合肥市建立了调度工作制度､试点通报制度､临床学科沟通机制｡特别是加强与省级医疗机构的协调沟通,建立省市联动机制｡安徽省医保局靠前指挥､及时指导,局分管领导多次听取专题汇报､开展实地调研,并牵头召开医疗机构协调会,对基金预算､拨付办法､病组调整系数､特病单议等关键问题给予具体指导意见｡为及时解决试点推进中的矛盾和问题,2021年8月4日,合肥市医保局主要负责同志多次召开DRG付费试点工作推进会､座谈会,分析存在问题,协商研究解决方案｡

三是加强审核,强化监管｡为加强医保基金使用监管,避免DRG支付过程中医院出现推诿重症､医疗不足､分解费用､转嫁负担等违规行为,规范临床诊疗行为,保障参保人员合法权益,合肥市基于DRG付费方式的改革,针对分解住院､降低入院标准､编码低编高套等情况建立了一套科学高效的审核规则｡同时加强对结果的运用,不仅将审核结果和医疗机构综合系数调整与年终清算挂钩,而且对一些触犯医保基金监管规定的行为移交医保监管机构进一步处理｡

四是优化调整,完善机制｡为促进DRG付费决策科学化､民主化､规范化,合肥市建立了DRG付费公开评议制度､住院病案抽检制度,将年度区域预算､细分组方案､病组点数测算､特病单议､系数调整､年度清算等事项纳入公开评议范围,抽检样本按照分层和等距抽样规则采集,抽样比例三级医疗机构抽检比例原则上不高于5%,其他级别根据收治规模可适当提高｡同时对DRG付费中核心内容,尊重实际,适度调整,科学､合理确定｡预算调整方面,2021年纳入DRG付费管理的17家医疗机构,住院医保基金实行打包预算,并预留一定比例的调剂金｡系数调整方面,鉴于合肥市DRG付费处于起步阶段,各病组权重测算均建立在历史数据基础之上,为使DRG付费制度平稳落地,在进行权重和点数测算时设立综合调整系数,年度清算时,根据医疗机构相关指标,对病组点数调整系数进行修正｡

近年来,合肥市通过DRG付费试点工作进一步推进了医保管理工作的高质量发展｡通过DRG的定价功能,实现了对资源消耗的精细化管理;通过清算系数考核,实现了对个人负担不合理增长的控制;通过DRG付费,实现了疾病治疗的临床路径标准化管理,以及对适宜病种的同病同价,促进了医疗资源的合理配置｡

下一步,合肥市医保部门将继续按照国家支付方式改革要求,坚定改革决心,坚持问题导向,加强与卫健部门､医疗机构之间的沟通合作,坚持创新融合发展,进一步完善付费协商谈判､病组定价论证､医疗机构绩效考核及治疗及资源消耗等方面内容,同时力争在国新健康等第三方专业力量的助力下,试出“新思路､新模式”,推进合肥市医保支付方式改革工作向纵深发展,为国家医保支付方式改革贡献合肥智慧｡