这个DRG示范点,如何推进支付方式改革?

攀枝花智慧医保2021-12-24 17:45

自2018年3月启动医保基金总额预算控制下的按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费(以下简称DRG付费)改革工作以来,攀枝花市在国家医保局和省医保局的指导下,横向协调､纵向推进,先后入选省级试点城市和国家试点城市名单,并于2021年12月成为18个国家DRG示范点城市之一｡支付方式改革工作高效有序推进｡

攀枝花市位于四川省川西南､滇西北结合部,辖“三区两县”,号称“移民城市”,老龄化社会特征尤其明显｡2017年以前,医保统筹基金支出每年增幅在18%左右,职工医保统筹基金已连续4年当期收不抵支,控费形势十分严峻,深化医保支付方式改革势在必行､迫在眉睫｡因此,2018年初,攀枝花市贯彻国务院､省政府医保支付方式改革相关文件精神,印发了《进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》(攀办发〔2018〕23号),决定全面施行以医保基金总额预算为基础､DRG付费为主的多元复合医保支付方式改革｡

经过近4年的运行,攀枝花市初步建成了“保障有力､基础扎实､机制健全､覆盖全面､监管有力”的DRG付费管理体系,实现了市内住院统筹基金当期结余由“负”到“正”的转变,从源头上守住了“百姓救命钱”｡宏观上建立了区域医保基金预算与收支平衡的长效机制和基金合理增长的调控机制,微观上建立了医疗机构控制成本､提高质量､良性竞争的引导机制｡实现区域内“三覆盖”“一下降”｡即统筹区内城镇职工医保､城乡居民医保险种全覆盖,除严重精神障碍外的病种全覆盖,有住院条件的医疗机构全覆盖,以及项目付费基金占比大幅下降｡攀枝花在西南片区率先实现将全部基层医疗机构纳入DRG付费｡试点改革后,职工医保､居民医保按项目付费基金占比分别从改革前的97.14%､98.52%下降至36.86%､20.35%,且按项目付费主要为异地就医､门诊特殊疾病等费用｡提升基金购买力和使用效率｡攀枝花市2020年职工医保基金支出与2017年相比下降13%;2020年居民医保基金支出与2018年相比仅增长1%,两项保险三年累计减少医保基金支出1.95亿元,基金当期结余由“负”转“正”,一改过去高位增长态势｡同时,试点改革后,各医疗机构收治病种更符合功能定位,收治病例难度明显提升,三级､二级､一级医疗机构CMI均有所提高｡助推医保和医疗机构高质量发展｡攀枝花市适应DRG付费改革的管理队伍初步建成,多部门联合的付费保障机制基本建立,以DRG付费为主的多元复合型医保支付体系日趋完善｡同时,各医疗机构从改革出发,加强医疗质量管理,规范医疗服务行为,强化成本核算,建立了与DRG付费相适应的绩效管理模式,从规模扩张的粗放型发展向质量效益提升的集约式发展转变｡形成可复制可推广的攀枝花经验｡结合攀枝花市试点做法,省医保局､省财政厅､省卫健委联合印发了《关于推广按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费的实施意见》(川医保规〔2021〕12号),要求全省各统筹区(实施按病种或病组分值付费的统筹区除外)启动实施以攀枝花经验为基础的DRG付费方式改革｡

总体来看,攀枝花市DRG改革实施四年来,基本实现了医保基金可承受､医疗机构可持续发展､参保群众负担总体不增加的目标｡总结攀枝花市主要做法及经验,有以下几个方面:

一是强化“三个保障”,精准施策夯基础｡强化组织保障,攀枝花市委将DRG付费改革列为“深改”重点工作,成立以分管市长为组长､相关部门分管领导为成员的国家试点工作领导小组｡强化制度保障,构建“1+N”DRG付费制度体系,覆盖预算管理､经办规程､医疗机构考核､特病单议､协议管理等各方面｡强化技术保障,公开招标确定国新健康作为DRG付费应用软件系统建设方｡

二是建立“三个机制”,精心合作促优化｡建立激励约束并重机制,加强医保基金收支预算管理,通过调整系数做到“五个”倾斜支持,即推进分级诊疗支持基层医疗机构,鼓励学科建设支持重点科室(重点专科),促进中医药发展支持中医优势病种,理顺功能定位支持收治危急重症,鼓励支持开展高精尖新技术｡建立协商评议评价机制,成立医院专家参与的病组分组标准委员会,共同协商确定分组标准､病组基本点数､调整系数等｡开展DRG付费争议处理､评议评价工作｡建立常态化宣传培训机制,分级别集中培训､分县(区)集中培训､重点一对一培训,上门讲解分组测算结果,下县(区)进行业务操作指导｡

三是突出“三个统一”,精细管理强质效｡统一数据标准,15项医疗保障信息业务编码标准工作顺利贯彻落地｡统一分组结算,国新健康精确对接国家标准,助力攀枝花市形成了共376个ADRG和730个DRG病组的本地细分组方案｡统一审核监管,在26条常规智能审核规则基础上,探索并实施了6条与DRG契合紧密的智能审核规则,重点探索研究DRG付费模式下新产生的违规医疗行为的监管核查机制｡

四是着力“三个聚焦”,精确治理防风险｡聚集协议管理环节,增加DRG结算专项内容,将质量服务管理指标､医疗服务监管和考核､医疗费用拨付和清算等纳入协议｡聚焦智能监管环节,着手构建基于DRG付费系统下的全市“集成式”智能监管系统,逐步建立健全与DRG相适应的医保监管体系｡聚焦绩效评价环节,建立“奖优罚劣”点数调整机制,讨论出台《攀枝花市基本医疗保险区域总额预算管理下的DRG点数付费绩效评价暂行办法》｡

五是补齐“三个短板”,精进改革求创新｡补齐中医分组短板,遴选中医优势病种,在全省率先探索开展按中医疗效价值DRG付费｡补齐“避重就轻”短板,加大对医疗机构收治危急重症､疑难杂症的政策支持,适当提高危急重症相关病组调整系数,给予开展高精尖新技术适度倾斜政策｡探索补充付费方式,对严重精神障碍､长期康复､安宁疗护服务等按床日付费纳入DRG点数法付费管理｡在全省率先将日间手术纳入DRG付费管理｡

六是推进“三医联动”,精诚共治见成效｡推动医保和医疗机构良性互动,成立病组分组标准委员会,协商共同完成病组分组､支付标准测算等工作｡促进医疗机构内部精细化管理,2020年,全市医疗机构住院总费用､次均住院费用､平均住院日均在合理增长范围内,多数医疗机构的药占比､检查占比也呈下降趋势｡引领医保促进医改进程作用,不因集采和使用费用下降而降低医疗机构总额控制指标,把药械集采后腾出的利润空间全部留给医疗机构｡

下一步,攀枝花市将持续彰显引领作用,推动医保改革行稳致远｡同时,发挥医保力量,促进区域医疗高地建设,助推分级诊疗,完善支持基层医疗机构政策,健全监管体系,保障医保支付持续深入,通过DRG付费的深入推进,进一步推动医保治理体系和治理能力现代化,助力医疗保障和医疗机构高质量发展｡