一个DIP试点城市的探索与创新经验

玉树市医疗保障2021-12-15 16:10

医保支付方式是调节医疗服务行为､引导医疗资源配置的重要杠杆,被誉为医保管理和深化医改的“牛鼻子”｡国家医保局11月26日发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》,从顶层设计层面,规定了DRG/DIP实施的路线图和时间表,吹响了新的医保支付方式改革“号角”｡

《行动计划》要求在三年试点取得初步成效基础上,加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖｡从2022到2024年,全面完成DRG/DIP付费方式改革任务,推动医保高质量发展｡到2024年底,全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作｡

东营市作为山东省最早､全国较早探索实行按病种分值付费医保支付方式的城市,在由传统病种分值向DIP升级转变时,具有医院认可程度高､病案数据质量好､医保配套政策全等多方面有利条件｡自获批DIP国家试点以来,东营市联合国新健康,坚持理念创新､思维突破､制度融合､政策集成,积极探索“443”模式,切实强化控成本､降费用､保质量､提效率的目标,成功打造DIP国家试点东营样板｡

在“443”模式中,第一个“4”是“四强化”筑牢支付方式根基,即强化系统建设,强化数据分析,强化实施路径,强化技术支撑｡第二个“4”是“四结合”拓宽支付方式应用场景,即注重与“三医联动”相结合,注重与国家医保信用体系建设相结合,注重与公平医疗相结合,注重与智能监控结合｡“3”则是“三受益”保障支付方式平稳运行,即精准付费使基金使用更高效,激发活力使医疗技术得提高,提质降费使参保人员享实惠｡

在具体工作层面,借助国新健康多年来在医保综合管理服务和数字化转型领域的深耕细作经验和技术优势,东营DIP实现了三个创新:一是创新性推行“DIP基金预拨付与医保信用评定等级挂钩”机制｡结合市医保基金监管信用体系国家试点建设,将医保基金预拨付比例与医疗机构信用等级有机结合,信用等级越高则基金预拨付比例越高,医疗机构工作积极性也越高｡同时,积极探索将DIP推行中,医疗机构的医疗行为应用于医保信用等级评定｡上述机制的建立,将DIP和医保基金监管信用体系建设两大国家试点有效衔接,在全国范围内也属首创｡二是创新性探索辅助目录制度｡按照《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)》设计思路,率先探索实施辅助目录制度｡主要根据患者所患疾病的严重程度,重点考虑住院天数､出院结局､并发症及合并症､放化疗等关键指标因素,形成辅助目录,助推医疗机构医疗技术水平提升｡截止目前,东营市已有486个病种启用辅助目录,实现病种付费微观校调｡三是创新性实行“职工待遇系数”政策｡鉴于参保人群中居民占比明显高于职工,且居民住院费用显著低于职工的客观情况,设置职工待遇系数,体现职工与居民的现实医保待遇差异性｡该系数的设置有利于引导参保居民和职工住院费用趋同,最终实现职工与居民医保同病同分｡

医保支付方式改革,最根本的是从顶层设计上一定程度解决过度医疗的问题,通过建立规范的临床路径,实现合理诊疗､因病施治,激发医院内生力量控制医疗成本,最终使医疗服务体系纳入良性运行,实现院内医保､医务､医药的三方联动｡

据了解,东营市DIP软件信息系统于2021年3月底建成投用,2021年8月1日东营正式启动DIP实际付费,目前运行情况良好｡2021年前三季度,东营全市住院医疗总费用较2020年同比增幅为3.8%,远低于2020年比2019年8.12%的同比增幅｡正式实施DIP付费以后,整体上参保群众的待遇保障趋于稳定,其中高级别医疗机构(如三甲医院)群众就医费用有所下降｡如东营市人民医院实施DIP之后,2021年9月份在出院人次､四级手术人次等各项指标均明显提升的情况下,出院患者次均费用同比降低1000多元｡DIP政策体系中关键指标的设置,有利于医疗机构因病施治,鼓励其提高医疗技术｡如东营市胜利油田中心医院主动适应DIP管理需要,着力提升自身医疗技术水平,该院仅2021年上半年新开展的新技术新项目已达79项,较2020年全年增长33.9%｡另外东营市还针对DIP支付方式开展医保基金监管,有效减少了医疗机构违规行为,确保了医保基金的安全运行｡

下一步,东营市将持续实施病种分值动态调整,在探索医保等级评审制度､构建长效监管机制､建立运行纠偏机制上下功夫,借助国新健康等第三方力量的专业服务和技术支撑,不断总结经验,实现东营市医保支付方式改革高质量发展｡