贵州省医疗保障局曝光台公开曝光案例

发布时间：2023-03-28 15:13:34 新闻来源：贵州省医疗保障局

一、遵义市汇川区长新居社区卫生服务站违规结算医保基金案

2022年4月，遵义市汇川区医疗保障局在2021年度医保定点医药机构考核检查中，发现该卫生服务站存在假病人、假病情、假处方、超标准收费等违法违规行为，涉及医保基金7.2万元。遵义市汇川区医疗保障局依据《中华人民共和国公务员法》第八十七条，《医疗保障基金使用监督管理条例》有关条款，《遵义市基本医疗保险（生育保险）定点医疗机构医疗服务协议》第五十八条、第六十条有关规定，作出如下处理：1.约谈该社区卫生服务站相关责任人员，并对相关参保群众进行批评教育；2.扣相关两名医保医师2022年度医保医师分12分，设置责罚期3个月；3.该卫生服务站2021年度考核分计零分；4.追回医保基金本金7.2万元；5.解除服务协议；6.将涉嫌违反执业医师法、处方管理办法的违法违规行为移交卫生健康局、市场监管局进行处理；7.将涉嫌欺诈骗保案件移送区综合行政执法局。

二、桐梓县虎峰社区卫生服务站违规结算医保基金案

2021年11月，桐梓县医疗保障局在日常监管中发现该卫生服务站存在假病人、假病情、假处方、串换药品和医用耗材、诊疗项目等违法违规行为，涉及医保基金99.55万元。桐梓县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，作出如下处理：1.对该卫生服务站负责人进行约谈，并对相关参保群众进行批评教育；2.追回违规报销基金99.55万元；3.暂停医保结算、暂停医保刷卡业务1年；4.将涉嫌违反执业医师法、处方管理办法的违法违规行为移交桐梓县卫生健康局、县市场监管局处理；5.将涉嫌欺诈骗保行为移送桐梓县综合执法局调查处理，县综合执法局已将案件移交县公安局。

三、桐梓县海校社区卫生服务站医院违规结算医保基金案

2021年11月，桐梓县医疗保障局在日常监管中发现该卫生服务站存在假病人、假病情、假处方、串换药品和医用耗材、诊疗项目等违法违规行为，涉及医保基金47.19万元。桐梓县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条等有关规定，作出如下处理：1.对该卫生服务站负责人进行约谈，并对相关参保群众进行批评教育；2.暂停医保结算、暂停医保刷卡业务1年；3.追回医保基金本金47.19万元；4.将涉嫌违反执业医师法、处方管理办法的违法违规行为移交桐梓县卫生健康局、县市场监管局处理；5.将涉嫌欺诈骗保行为移送桐梓县综合执法局调查处理，县综合执法局已将案件移交县公安局。

四、桐梓县太白社区卫生服务站违规结算医保基金案

2021年11月，桐梓县医疗保障局在日常监管中发现该卫生服务站存在假病人、假病情、假处方、串换药品和医用耗材、诊疗项目等违法违规行为，涉及医保基金34.76万元。桐梓县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八等有关规定，作出如下处理：1.对该卫生服务站负责人进行约谈，并对相关参保群众进行批评教育；2.暂停医保结算、暂停医保刷卡业务1年；3.追回医保基金本金34.76万元；4.将涉嫌违反执业医师法、处方管理办法的违法违规行为移交桐梓县卫生健康局、县市场监管局处理；5.将涉嫌欺诈骗保行为移送桐梓县综合执法局调查处理，县综合执法局已将案件移交县公安局。

五、镇远县青溪镇大塘村卫生室违规结算医保基金案

2022年8月，镇远县医疗保障局在日常监管中发现该卫生室存在串换药品和医用耗材、虚假就医等违法违规行为，涉及医保基金20166.65元。镇远县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中华人民共和国社会保险法》第八十七条，《黔东南州医疗保障定点医疗机构服务协议（2022）》第六十五条、第六十六条，《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《省医疗保障局关于做好医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索工作的通知》《省医疗保障局省公安厅关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》等有关规定，作出如下处理：1.对该卫生室负责人进行批评和教育；2.追回医保基金20166.65元，处3倍罚款60499.95元；3.解除服务协议；4.将涉事村医移交纪委监委、卫健部门调查处理；5.将涉嫌欺诈骗保线索移交县公安机关处理。

六、锦屏县敦寨镇新城社区卫生室违规结算医保基金案

2022年5月，锦屏县医疗保障局在日常检查中发现该卫生室存在串换药品、虚构医药服务项目等违法违规行为，涉及医保基金3458.88元。锦屏县医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十二条，《医疗保障基金使用监督管理条例》有关条款，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十五条，《黔东南州医疗保障定点医疗机构服务协议》，《省医保局关于做好医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索工作的通知》，《省医保局关于印发<贵州省医疗保障部门基金监督检查工作规程（试行）>的通知》（黔医保发〔2021〕83号）等有关规定，作出如下处理：1.对村医进行批评和教育；2.追回串换药品违规医保基金1397.21元，并处1倍罚款1397.21元；追回虚构医药服务项目违规医保基金2061.67元，并处2倍罚款4123.34元；3.将涉事村医移交纪委监委部门调查处理。

七、安顺市经济技术开发区宋旗镇大云社区卫生服务站违规结算医保基金案

2022年5月，安顺市经济技术开发区医疗保障服务中心在开展全覆盖专项治理检查工作中，发现该卫生服务站存在未按《医疗保障定点医疗机构服务协议》开展医保结算业务、违规申报医保基金、管理混乱、未执行贵州省医药价格相关政策等违规问题。涉及医保基金174709.34元。安顺市经济技术开发区医疗保障服务中心依据《定点医疗机构管理服务协议》规定，作出如下处理：1.追回医保基金174709.34元；2.从2022年8月4日起，解除服务协议；3.对此次违规情况在全区进行通报。

八、大方县理化乡法乐村卫生室1违规结算医保基金案

2022年7月，毕节市医疗保障局在常规筛查死亡人员数据时发现该卫生室涉嫌利用死亡人员信息违规结算医保费用，并将数据移交大方县医疗保障局进行核实。经查，该卫生室存在进销存不符及利用死亡人员信息违规结算医保费用等问题，进销存不符涉及金额210.5元。大方县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《毕节市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七章第四十九条第二款规定，作出如下处理：1.对该卫生室负责人进行批评教育；2.追回进销存不符金额210.5元，并追缴违约金63.15元；3.解除服务协议；4.将涉嫌利用死亡人员信息违规结算医保费用线索移交大方县公安局，大方县公安局已立案。