张掖市医保局负责同志就2023年职工医保政策调整接受记者采访

张掖医保2023-07-31 17:59发表于甘肃

近日,经市政府同意､省医保局审核,市医保局､市财政局､市税务局印发《关于调整职工医保部分待遇政策的通知》,自8月1日起对我市职工医保政策进行了优化调整｡为使广大参保职工对政策调整内容有更加全面､客观的认识和了解,张掖市医保局负责同志接受了张掖日报记者采访,深入解读政策调整的相关考虑和具体安排｡

记者:您好!请您介绍一下这次我市职工医保待遇调整的背景｡

市医保局:医疗保障是减轻群众就医负担､增进民生福祉､维护社会稳定的重大制度安排｡近年来,我市严格按照国家和省级工作部署,不断深化医疗保障制度改革,构建完善多层次医保体系,待遇保障水平稳步提高｡2019年医保局成立以来我市职工基本医疗保险参保人数持续增加,至目前参保人数达15.46万人,比2019年增加2.06万人,增长了15%｡这次大幅度调整职医保政策,主要考虑以下几个因素:

一是职工医保基金运行良好具备提高待遇的条件

至2023年5月底,全市职工医保统筹基金累计结余6.18亿元,可支付月数为10.96个月,基金运行良好,有充足保障｡

二是顺应参保职工看病需求

随着经济社会不断发展和医疗水平的不断提高,人民群众日益增长的多元化､高质量医疗健康需求更加突出｡对照国家医保待遇清单,我们的一些政策还有优化提升的空间,比如,职工基本医保叠加职工大额医疗费用补助的最高支付限额,国家待遇清单的指导标准是达到当地职工年平均工资收入的6倍左右｡我市现行政策基本医保年度限额为10万元,职工大额医疗费用补助年度限额为20万元,较待遇清单规定偏低｡这就要求我们在确保基金安全的前提下,最大限度地调整优化政策,让参保职工得到更多实惠｡

三是适应医保基金省级统筹要求

“十四五”期间医保基金将实行省级统筹,今年全省医保工作会上要求职工医保基金累计结余可支付月数在9个月以上的市州,结合基金运行情况适当提高职工医保待遇｡基于以上考虑,我们在认真测算､充分调研的基础上,坚持尽力而为､量力而行的原则,自2023年8月1日起调整职工医保部分待遇政策,提高保障水平,减轻职工看病就医负担,进一步增强广大参保职工的幸福感､获得感｡

记者:请您详细介绍一下此次职工医保待遇政策调整的具体内容｡

市医保局:这次职工医保政策调整主要涉及住院起付标准､异地就医医保支付标准､职工大额医疗费用补助标准､职工医保等待期､职工医保补缴政策等五个方面｡

一是降低了职工基本医保住院起付标准

参保职工在定点医疗机构住院,市内一级､二级､三级医疗机构起付标准分别由500元､700元､1000元降低为150元､500元､800元;市外一､二级医疗机构住院起付标准调整为与市内相应级别医疗机构保持一致;市外三级医疗机构起付标准统一调整为1500元(省外由3000元降低为1500元,市外省内由2000元降低为1500元)｡

二是调整异地就医人员医疗费用医保支付标准

此次政策调整我们考虑既要有效减轻异地就医参保职工负担,又要充分发挥医保“杠杆”作用,支持推进分级诊疗,引导参保职工根据个人病情合理选择到相应级别和类型的医疗机构诊疗｡因此,对跨统筹区域在一级､二级定点医疗机构住院报销政策调整为按照市域内一级､二级医疗机构支付标准执行｡也就是说,在市域外一级医疗机构报销比例由原来85%提高为95%;二级医疗机构报销比例由原来85%提高为93%｡市内三级医疗机构报销比例为90%,按规定转诊至市外三级医疗机构住院或因急诊抢救直接住院治疗的,报销比例为85%;未按规定转诊直接在市外三级医疗机构住院治疗的,市外省内报销比例为80%,跨省报销比例为70%｡

三是提高了职工大额医疗费用补助标准

我市职工大额医疗费用补助执行2009年设置的筹资标准为每人每月5元,已14年未作调整,处于全省最低标准｡此次考虑增加筹资标准提高职工大额待遇会增加参保人员负担,因此,在筹资标准保持不变的基础上,报销比例由85%提高到90%,年度最高报销限额由20万元提高到35万元,进一步减轻患者高额医疗费用负担,职工大额医疗费用补助基金不足时,由职工基本医保基金补充｡这样的话我市职工医保年度最高支付限额就由原来的50万提高到65万元,其中基本医保为10万元,职工大额医疗费用补助为35万元,公务员医疗补助为20万元｡

四是明确了职工医保待遇等待期

明确首次参加职工医保以及中断缴费超过3个月的,自参保缴费或补缴中断期间费用的当月起,设置3个月待遇享受等待期,期间产生的医疗费用统筹基金不予支付,等待期满后正常享受职工医保待遇;对中断缴费不超过3个月的,补缴后当月正常享受医保待遇,中断期间的待遇可追溯享受｡比如说,市民李先生是灵活就业人员,2022年1月首次参加我市职工医保,等待期为3个月,2022年4月起可享受职工医保待遇｡又比如张女士2023年前连续缴费参加我市职工医保,2023年1-2月份因失业断缴医保,2月份住院,3月份新就业补缴1-2月份保费后,不设待遇等待期,2月份产生的住院费用追溯报销｡

五是调整职工医保补缴政策

我市原政策“因用人单位与劳动者发生劳动关系争议,且经劳动争议仲裁等途径已经确认存在劳动关系的职工,不得往前追补城镇职工基本医疗保险费｡”对企业用工期间未履行义务,没有给职工依法缴纳职工医保的情况,考虑政策设置允许企业补充履行用工期间的法定义务,为职工补缴职工医保更合理,因此政策调整为:确认存在劳动关系的职工,允许补缴应保未保期间的职工医保费,补缴时段的缴费基数按办理补缴时上年度全省在岗职工平均工资确定,缴费比例为单位6.5%､个人2%,个人缴费部分划拨个人账户并扣减应由个人补缴的职工大额医疗费用补助费｡补缴年限记录为实际缴费年限,不追溯报销医疗费用｡

记者:下一步我市在推进政策落实方面还有哪些打算?

市医保局:医保是重大民生事业,事关千家万户的健康福祉｡在确保医保基金安全运行的前提下,不断优化调整待遇政策是医保部门神圣的使命,也是我们落实“三抓三促”工作的有力举措｡继去年我们大幅调整城乡居民医保待遇以来,对职工医保待遇进行了充分的论证测算,调整时机已经成熟,希望社会各界和广大参保群众广泛宣传｡下一步,我们将会同有关部门做好政策落地的组织实施工作,提升经办服务能力,努力创建国家第九批社会管理和公共服务标准化试点,确保相关惠民政策落实落地｡我们将进一步加大政策宣传解读力度,提高政策知晓率,让更多参保职工享受医保制度改革红利｡

记者:谢谢您的详细介绍,不仅让我们了解了医保政策的暖心变化,也让我们感受到了医保部门的务实之举｡我相信通过持续优化医保政策,将给广大参保群众带来更多实惠｡