医保基金违规使用负面清单

湖州医疗保障2023-07-29 10:00发表于浙江

为增强全市医务工作者合理合规使用医保基金的意识,规范医疗服务收费行为,实现预防的精准性和有效性,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》､医保三个目录等相关文件规定,结合基金监管在日常检查和参与国家局､省局飞行检查中收集整理的频发易发违规问题,发布一批检查检验类违规行为负面清单:

01违法违规行为

患者非手术､非临床受血的情况下,将梅毒螺旋体特异抗体测定费用纳入医保基金结算｡

问题定性∶超医保限定支付范围

政策依据:根据《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》(2021年),梅毒螺旋体特异抗体测定限手术或临床受血者｡

02违法违规行为

患者非受血者､非爱滋病感染者的情况下,将人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)纳入医保基金结算｡

问题定性∶超医保限定支付范围

政策依据:根据《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》(2021年)､《浙江省劳动和社会保障厅关于调整基本医疗保险艾滋病检测费用支付有关问题的紧急通知》(浙劳社医〔2007〕32号),人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)限受血者､非爱滋病感染者｡

03违法违规行为

血一氧化碳分析与血气分析打包成组收费,非一氧化碳中毒患者收取血一氧化碳分析｡

问题定性:组套收费

政策依据:《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》(2021年)的说明:定点医疗机构应当根据因病施治､合理检查､合理治疗的原则为参保人员提供医疗服务｡仅需进行血气分析的非一氧化碳中毒､硫化氢中毒患者做血一氧化碳分析检查缺乏临床意义｡

04违法违规行为

血清肌酸激酶测定等与检验套餐心肌酶谱常规检查重复收费｡

问题定性∶重复收费

政策依据:《浙江省医疗服务价格(修订版)》规定:心肌酶谱常规检查含血清肌酸激酶测定､血清肌酸激酶-MB同工酶活性测定､乳酸脱氢酶测定､血清天门冬氨酸氨基转移酶测定｡

05违法违规行为

病人行肾穿刺术(单31100001500/双侧31100001501)时,同时收取配合手术操作的病理检查项目“冰冻切片检查与诊断”｡

问题定性∶不规范收费

政策依据:《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》(2021年)中,冰冻切片检查与诊断(27040000100)项目备注为:标本每送检一次为一个计价单位,每例手术最多按2次计价｡该项目应配合手术标本送检进行,肾穿刺术为31分类下的临床诊疗类项目,非手术操作项目｡

06违法违规行为

超计价标准,将25羟维生素D测定费用分项收取2次以上｡

问题定性∶超标准收费

政策依据:《浙江省医疗服务价格(修订版)》规定:25羟维生素D测定计价单位为“项”｡25羟维生素D测定的最终检验结果需要根据D2､D3想加后的总值进行判断,供临床应用,全部检测过程应收取一项的费用｡

07违法违规行为

血清促卵泡刺激素测定等与检验套餐生殖激素常规检查重复收费｡

问题定性∶重复收费

政策依据:《浙江省医疗服务价格(修订版)》规定:生殖激素常规检查含血清促卵泡刺激素测定､血清促黄体生成素测定､雌二醇测定､孕酮测定､睾酮测定､血清泌乳素测定｡

08违法违规行为

血清碳酸氢盐测定与血气分析同时收取｡

问题定性∶重复收费

《浙江省医疗服务价格(修订版)》规定:血气分析测定含血液PH､血氧和血二氧化碳测定及酸碱平衡分析｡

09违法违规行为

做抗线粒体抗体测定(AMA)时,收取抗线粒体抗体测定(AMA)项目内涵中“抗线粒体抗体测定(AMA2型)”和“抗线粒体抗体测定(AMA)”两项费用｡

问题定性∶超标准收费

政策依据:根据《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》(2021年)规定,抗线粒体抗体测定(AMA)按“项”收费｡

10违法违规行为

收取肿瘤根治术清扫标本病理检查与诊断,但检查报告未根据肿瘤根治术清扫标本病理检查与诊断项目要求体现淋巴清扫操作｡

问题定性∶不规范收费

政策依据:根据《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》(2021年)规定,各类根治术均含淋巴清扫｡肿瘤根治术清扫标本病理检查与诊断的检查报告应对淋巴清扫情况进行描述,无淋巴清扫过程应收取手术标本检查与诊断｡

来源:湖州市医疗保障局