医保基金监管智能审核典型案例系列六:诊断､诊疗项目使用与性别不符类违规案例

江西医疗保障2023-08-18 21:45发表于江西

编者按

为深入贯彻落实党的二十大精神,织牢织密基金监管安全“防护网”,根据《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》关于“推进智能监控常态化”的有关要求,我省全面推进基金监管智能审核和监控工作｡据统计,2023年1月至5月,全省通过智能监管系统发现违规9.88万人次,违规医保基金支付金额749.89万元,涉及定点医药机构2922家｡为充分发挥典型案例指导作用,引导定点医药机构合理､规范使用医保基金,江西省医疗保障局选编了11类50个基金监管智能审核典型案例,供参考借鉴｡即日起,“江西医疗保障”微信公众号推出“江西省医保基金监管智能审核典型案例”系列推文｡今天推出典型案例系列六:诊断､诊疗项目使用与性别不符类违规案例｡

六､诊断､诊疗项目使用与性别不符类违规案例(3个)

37.某医院给男性患者开具“女性盆腔炎性疾病”的诊断｡此为妇科相关疾病诊断,与患者性别不符,该诊断不合理､不符合诊疗规范｡

38.某医院给男性患者开具“阴道分泌物检查”并纳入了医保报销｡“阴道分泌物检查”为女性专有检查项目,与患者性别不符,该检查不合理､不符合诊疗规范｡

与此违规情形类似的还有:男性患者使用宫颈环形电切术｡

39.某医院给男性患者开具“PHPV融合因子阴道阻菌凝胶”｡根据《江西省医疗保障局办公室关于更新<江西省基本医疗保险诊疗项目､医疗服务设施范围和支付标准目录(2011贯标版)>的通知》(赣医保办字〔2022〕20号)规定,“PHPV融合因子阴道阻菌凝胶”材料特征为妇科护理材料,与患者性别不符,该耗材使用不合理､不符合诊疗规范｡

违规依据:

《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)第十五条规定和《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》(江西省人民政府令第256号)第二十条规定,定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理､必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料……｡