鹤城全力打造“6+1”医保监管模式创新推进全省医保综合监管试点建设

怀化医疗保障2023-07-31 15:07发表于湖南

在怀化爱尔眼科医院,患者利用人脸识别系统进行出院结算｡

“通过安装智能场景监控,我们将利用人脸识别､机器视觉等技术,对挂床住院､虚假就医等情况进行全天候监管,能有效提升医保基金监管效能｡”7月25日,鹤城区医疗保障局基金监管股股长谌云峰在怀化爱尔眼科医院安装医保场景监控系统现场介绍｡

据了解,今年年初,鹤城区成功入选湖南省医保基金基层综合监管试点县(市､区),系怀化市唯一入选的试点县(市､区)｡鹤城区委､区政府高度重视,加大组织领导,强力推进基金监管试点建设工作｡该区严格按照全国､全省试点工作要求,创新构建新型基金监管体制机制,有效推进医保基金监管,努力打造全国､全省医保基金基层综合监管试点示范县(市､区)｡

鹤城区打造医保“6+1”智能监管模式,图为鹤城区医保基金监管指挥中心｡

鹤城区作为怀化市唯一主城区,辖区常住人口达71.25万人,其中流动人口30.33万人,且辖区定点医药机构多､监管人员少,导致医保基金监管难度大｡为进一步提升基金监管能力,该区打造医保“6+1”智能监管模式,即在建立1个区级基金监管指挥中心的基础上,创建协同共享､信用监管､异地就医､电子档案､重点领域和人群､自查自纠等6种监管模式,全面建成法制化､信息化､标准化､智能化的监管体系,形成可借鉴､可复制､可推广的模式经验｡

该区建设了集市区联动指挥､协同､数据综合､视频会议､政策培训等多功能基金监管指挥中心,首批从辖区选取21家定点医药机构建设场景监控,以场景监控为依托,匹配大数据,强化智能监管,并逐步向全区所有342家定点医药机构全面推开｡同时,联合相关部门建立数据共享机制,稳步推进医保信用体系建设,实现参保人医保信用支付的信用结果应用,建立异地协查机制,并利用省平台中电子档案系统对参保人住院病历实时查看审核,做到提前预警提醒､数据分析､档案管理,实现医保基金全方位､全流程智能监控｡

工作人员通过省平台中场景监控系统,实时查看医药机构场景｡

怀化市鹤城区坨院社区卫生服务中心作为该区首批医保基金监管试点医药机构,前期通过安装场景监控系统,已成功将参保人员､住院报销､特病门诊等档案信息录入云系统,区医疗保障局基金监管工作人员可以实时查看患者病历信息,及时了解重复住院､假住院等情况,有效提升了医保基金监管工作效率｡

“下一步,我们还将推行门诊特殊慢性病种资料系统自动上传,并建立评审专家库,实施网上实时评审,既能方便参保群众,也可以强化基金监管能力｡”鹤城区医疗保障局党组成员､副局长谢芳介绍｡

“我们还在全区各行业､各领域聘请了38名医保基金监管社会监督员,共同守好群众‘看病钱’｡”鹤城区医疗保障局党组书记､局长曹军锋表示,该区积极打造医保“6+1”模式,全面加强对医保基金预决算执行､收支管理､场景监控等全过程管理,促进鹤城区医保基金安全防线进一步提升｡