南京市医保待遇政策解读——职工医保住院保障篇

南京医保2023-08-03 10:03发表于江苏

住院的待遇标准

在一个自然年度内,参保人员在医保定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用,由统筹基金和个人共同负担｡其中,需个人先行支付的部分,由个人先按规定比例自付后,再按照规定的住院保障待遇执行｡

例:一位退休参保人员年度内首次在三级医院住院,住院总费用为16000元,其中住院费用中需要参保人员个人自付､自费的费用为950元｡该参保人员经住院保障后个人需负担多少?

1、首次住院三级医院的起付标准：

1000元

2、进入住院基金支付比例的范围内费用个人需负担：

（16000元-950元-1000元）×7%=983.5元

3、个人负担费用总计：

950元+1000元+983.5元=2933.5元

大病医疗救助待遇标准

一个自然年度内职工医保统筹基金最高支付限额为60万元｡统筹基金支付在18万元(不含)至60万元(含)之间的,住院支付比例统一为95%;60万元(不含)以上的,职工医保统筹基金不再支付,由大病医疗救助基金继续支付,住院支付比例统一为95%,无支付上限｡

大病保险待遇标准

在一个自然年度内,参保人员发生的基本医疗保险支付范围内的住院和门诊特殊病的医疗费用,在享受基本医疗保险待遇基础上,个人自付费用超过大病保险起付标准2万元以上部分(困难人员为1万元),由大病保险按以下规定予以支付,无支付上限｡