医保基金监管智能审核典型案例系列九：门诊慢特病超量开药类违规案例

江西医疗保障2023-09-01 12:52发表于江西

编者按

为深入贯彻落实党的二十大精神，织牢织密基金监管安全“防护网”，根据《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》关于“推进智能监控常态化”的有关要求，我省全面推进基金监管智能审核和监控工作。据统计，2023年1月至5月，全省通过智能监管系统发现违规9.88万人次，违规医保基金支付金额749.89万元，涉及定点医药机构2922家。为充分发挥典型案例指导作用，引导定点医药机构合理、规范使用医保基金，江西省医疗保障局选编了11类50个基金监管智能审核典型案例，供参考借鉴。即日起，“江西医疗保障”微信公众号推出“江西省医保基金监管智能审核典型案例”系列推文。今天推出典型案例系列九：门诊慢特病超量开药类违规案例。

九、门诊慢特病超量开药类违规案例（3个）

46.某医院给门诊慢特病患者一次开具“吡格列酮二甲双胍片”300片。《长期处方管理规范（试行）》（国卫办医发〔2021〕17号）规定，评估患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在四周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过十二周。《江西省医疗保障部门便民惠民若干措施》（赣医保发〔2022〕7号）规定在处方规范上，对确有需要的慢性病参保人员，经定点医疗机构诊治医生评估后，支持将处方用量放宽至十二周，医保基金按规定予以结算。该药品处方，tid服用一次一片、一天三次，本次就诊用量可累计服用100天，属于超量开药。

47.某医院给门诊慢特病患者开具“雌二醇地屈孕酮片”336片。《长期处方管理规范（试行）》（国卫办医发〔2021〕17号）规定，评估患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在四周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过十二周。《江西省医疗保障部门便民惠民若干措施》（赣医保发〔2022〕7号）规定在处方规范上，对确有需要的慢性病参保人员，经定点医疗机构诊治医生评估后，支持将处方用量放宽至十二周，医保基金按规定予以结算。该药品处方，qd服用一次一片、一天一次，本次就诊用量可累计服用336天，属于超量开药。

48.某医院给门诊慢特病患者开具“复方丹参片”1800片。《长期处方管理规范（试行）》（国卫办医发〔2021〕17号）规定，评估患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在四周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过十二周。《江西省医疗保障部门便民惠民若干措施》（赣医保发〔2022〕7号）规定在处方规范上，对确有需要的慢性病参保人员，经定点医疗机构诊治医生评估后，支持将处方用量放宽至十二周，医保基金按规定予以结算。根据该药品说明书，单日最大剂量9片，本次就诊用量可累计服用200天，属于超量开药。

违规依据：

①《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十五条规定，……不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药……。

②《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》(江西省人民政府令第256号)第二十条规定，定点医药机构及其工作人员在提供医药服务过程中，不得有下列第（二）款行为：“违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务”。