医保基金监管智能审核典型案例系列七:同切口手术项目未按医疗服务价格规定折价计费类违规案例

江西医疗保障2023-08-23 16:39发表于江西

编者按

为深入贯彻落实党的二十大精神,织牢织密基金监管安全“防护网”,根据《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》关于“推进智能监控常态化”的有关要求,我省全面推进基金监管智能审核和监控工作｡据统计,2023年1月至5月,全省通过智能监管系统发现违规9.88万人次,违规医保基金支付金额749.89万元,涉及定点医药机构2922家｡为充分发挥典型案例指导作用,引导定点医药机构合理､规范使用医保基金,江西省医疗保障局选编了11类50个基金监管智能审核典型案例,供参考借鉴｡即日起,“江西医疗保障”微信公众号推出“江西省医保基金监管智能审核典型案例”系列推文｡今天推出典型案例系列七:同切口手术项目未按医疗服务价格规定折价计费类违规案例｡

七､同切口手术项目未按医疗服务价格规定折价计费类违规案例(4个)

40.某医院进行“宫颈息肉切除术”同时进行“宫颈环形电切术”操作,“宫颈息肉切除术“和”宫颈环形电切术“均按主要手术全价收费,未对次要手术进行折价｡根据《江西省医疗服务项目价格汇编》(2012版),经同一切口进行两种不同疾病的手术,主要手术按全价收,次要手术按照手术的50%计价｡该案例对同切口手术项目未按照医疗服务项目价格规定折价计费,属于超标准收费｡

41.某医院“经内镜奥狄氏括约肌切开取石术(ECT)”同时进行“经十二指肠镜乳头扩张术”操作,ECT和“经十二指肠镜乳头扩张术”均按主要手术全价收费,未对次要手术进行折价｡根据《江西省医疗服务项目价格汇编》(2012版),经同一切口进行两种不同疾病的手术,主要手术按全价收,次要手术按照手术的50%计价｡该案例对同切口手术项目未按照医疗服务项目价格规定折价计费,属于超标准收费｡

42.某医院对患者行“胫骨干骨折切开复位内固定术”和“腓骨干骨折切开复位内固定术”,均按主要手术全价收费,未对次要手术进行折价｡根据《江西省医疗服务项目价格汇编》(2012版),经同一切口进行两种不同疾病的手术,主要手术按全价收,次要手术按照手术的50%计价｡该案例对同切口手术项目未按照医疗服务项目价格规定折价计费,属于超标准收费｡

43.某医院胸外科对自发性气胸患者进行手术治疗,“开胸探查术”和“胸膜固定术”均按主要手术全价收费,未对次要手术进行折价｡根据《江西省医疗服务项目价格汇编》(2012版),经同一切口进行两种不同疾病的手术,主要手术按全价收,次要手术按照手术的50%计价｡该案例对同切口手术项目未按照医疗服务项目价格规定折价计费,属于超标准收费｡

违规依据:

①《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)第十五条规定,……不得重复收费､超标准收费､分解项目收费,不得串换药品､医用耗材､诊疗项目和服务设施,不得诱导､协助他人冒名或者虚假就医､购药……｡

②《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》(江西省人民政府令第256号)第二十条,定点医药机构及其工作人员在提供医药服务过程中,不得有下列第(三)款行为:“重复收费､超标准收费､分解项目收费”｡